胸腔镜肺大泡手术的麻醉体会

　　作者：魏福江，衣秀娜 作者单位：烟台市烟台山医院，山东 烟台 264001

　　【关键词】 胸腔镜，肺大泡，麻醉

　　胸腔镜手术(VATS)创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快。现将近期进行的50例胸腔镜肺大泡手术的麻醉体会总结如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 本组50例患者男34例，女16例，年龄18岁～76岁，ASA均为Ⅰ级～Ⅱ级，其中双侧肺大泡2例，平均手术时间50 min。

　　1.2 方法 术前肌肉注射阿托品、鲁米那，静脉注射芬太尼、咪唑安定、丙泊酚、卡肌宁快速诱导，气管内插入35号～39号双腔支气管导管，根据导管插入的深度，遇到的阻力，分别钳夹两侧腔管肺部听诊调整导管的位置，以使左右肺分隔满意。连接麻醉机，继以间断静脉注射卡肌宁、咪唑安定、丙泊酚、芬太尼，吸入异氟醚维持麻醉。患者翻身固定体位后，为防止导管移位，重新听诊确保导管位置准确。手术开始后行健侧单肺通气，潮气量6 ml/kg～8 ml/kg,呼吸频率14次/min～18次/min,单肺通气时将患侧支气管导管与大气相通以利于患侧肺萎陷，每隔30 min左右吹张术侧肺膜，以利术后恢复及缓解肺分流量的增加，减少低氧血症的发生。术毕缓慢吹张萎陷肺后改为双肺通气。患者自主呼吸恢复正常及清醒后拔除气管导管。麻醉过程中常规监测NIBP、HP、ECT、SpO2、PETCO2。

　　2 结果

　　本组患者双腔支气管插管均顺利，翻身固定体位后左右肺分隔满意。术中血压、心率平稳。单肺通气后有5例SpO2下降至88%～92%，经气管内吸痰后改善，其余SpO2均维持在96%以上，PETCO2维持在正常范围内，未发生低氧血症。术毕均顺利苏醒拔管，无苏醒延迟、复张性肺水肿及其他麻醉并发症。

　　3 讨论

　　肺大泡患者常合并气胸，是胸腔镜手术的适应征。行VATS要求手术野充分显露及术侧肺安静，故应采用全身麻醉，插入双腔气管导管行单肺通气以使术侧肺萎陷、肺野安静以便手术操作。体会如下：术前应行术侧胸腔闭式引流。如果未行胸腔闭式引流或患者为双测肺大泡，麻醉诱导前应于患者第二肋间粗针头排气，麻醉诱导时要力求平稳，维持较低气道压避免呛咳、屏气等可致肺内压增高的因素，以避免发生张力性气胸、严重的循环抑制。双腔管的成功定位是是否成功的关键，定位不良是单肺通气时严重低氧血症的主要原因[1]。因此必须确保双腔气管导管插管位置准确到位、左右肺分隔确切。插管成功后，根据导管插入的深度、遇到的阻力，分别钳夹双测腔管进行肺部听诊以调整导管的位置。当患者翻身固定体位后，为防止导管移位，应重新听诊确定，调整导管位置。术中常规监测NIBP、HR、ECG、 SpO2、PETCO2，必要时监测有创血压，做动脉血气分析。加强单肺通气的呼吸管理，减少低氧血症的发生，单肺通气时，为了尽可能减少肺内分流，减少低氧血症的发生，应吸入纯氧[2]，VT 6 ml/kg～8 ml/kg,f 14次/min～18次/min，根据SpO2、PETCO2及气道压力进行调整。必须密切注意SPO2的变化，以保证患者体内的正常供氧。术中如出现低氧血症，SpO2<90%时，应及时采取措施：当气道压力较高时，可能为双腔管位置改变或气管内分泌物较多造成气道不畅所致，应激低氧血症时吸痰及调整导管到位;适当调整呼吸参数，如增加潮气量、呼吸频率及增大吸呼比;仍无改变时，可用一根有一定硬度的细长供氧管，送入术侧支气管导管，吹入2 L/min的纯氧;或用高频喷射呼吸机进行术侧低流量高频通气，低氧血症多可改善。如经上述处理低氧血症仍未改善，应改为双肺通气，积极预防复张性肺水肿的发生。单肺通气时气体交换不足，肺内分流常导致低氧血症[3]，麻醉中应认真吸痰，间断低压缓慢膨肺，注意维持适当的麻醉深度，避免交感神经兴奋和儿茶酚胺释放，诱发肺水肿[4]，术中应控制输液不可过多过快，可使用速尿、糖皮质激素等预防复张性肺水肿的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 李敏学，李兵，刘新民，等.单肺通气麻醉发生低氧血症的因素[J].中华麻醉学杂志，1992，2(6)：361.

　　[2] 王凤学.心胸外科麻醉手册[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：335.

　　[3] 唐伟贤，肖广钧.气管导管滑入右支气管后并发左肺不张性肺水肿[J].临床麻醉学杂志，1987，3：186.

　　[4] 汪松祜，黄怡真.慢性萎缩肺术中复张性肺水肿[J].临床麻醉学杂志，1996，131：50.