肝移植术后再次手术1例的麻醉处理

　　作者：毛振北 王晓英 钟声宏

　　【关键词】 麻醉处理

　　1病历摘要

　　患者，男，36岁，原位肝移植术后100天左侧肺部肿块，考虑为肺癌，肝移植术后肺转移。拟行肺部肿块切除术。该患者肝移植术后一直使用FK506免疫抑制剂。体重65kg，T36.5℃，HR78次/min，BP120/70mmHg，R20次/min;ECG正常;肺通气功能正常，通气储量百分比91.2%;血钠139mmol/L;血钾3.79mmol/L，血氯101.8mmol/L，血钙2.39mmol/L;PT10～14s，APTT29.6s;血糖5.67mmol/L，尿酸495μmol/L;肝功能ALT200U/L，AST117U/L，XGGT(谷胺酰转肽酶)1579U/L，ACP(碱性磷酸酶)529U/L;WBC6.8×10 9 /L，RBC4.39×10 12 /L，PLT65×10 9 /L。

　　术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。入室后监测ECG、NIBP、SpO 2 、P ETCO 2 。麻醉诱导:静脉给予咪唑安定5mg，芬太尼0.1mg，异丙酚130mg，司可林100mg，气管插管，接呼吸机行机械通气，R12次/min、TV560ml、E∶I1∶1.5。即刻给予维库溴铵4mg。麻醉维持以异丙酚5mg?kg -1 ?h -1 ，异氟醚0.8%(v/v)吸入，并间断静注芬太尼0.05mg。每30min钟静注维库溴铵2mg。患者取右侧卧位，开胸后行左侧肺尖部肿块楔形切除。病理诊断为转移癌。术中NIBP100～130/60～80mmHg，HR80～100次/min，P ET CO 2 28～32mmol/L，SpO 2 100mmHg。术毕15min清醒后拔除气管导管。麻醉历时150min，手术105min。

　　术后继续给予抗炎、保肝、免疫抑制剂治疗及营养支持，患者手术后恢复良好。

　　2 讨论

　　近年来，随着移植医学的发展与进步，器官移植成功率越来越高，生存时间不断延长，生活质量日益提高。器官移植患者再患外科疾病需要手术治疗的，国内报道虽不多见，但国外有不少报道 [1] 。本文报告的是我院原位肝移植术后100天再做肺肿块切除的病例。肝移植术后由于长期应用免疫抑制剂及激素，导致机体抗癌免疫能力降低，很容易并发新生肿瘤。在患者身体各项机能趋于正常的情况下，首先治疗方法为手术切除病灶。

　　患者肝移植术后100天，肝脏功能刚恢复。因此在进行再次手术麻醉时，有其特殊性，我们认为值得注意:(1)围术期的处理。患者术前肝功能检查ALT、AST升高提示仍存在肝细胞损害;ACP、XGGT升高，提示肝内合成亢进或胆汁排出受阻。因此，必须进行充分的保肝治疗，适应补充营养物质，改善贫血和低蛋白血症，使凝血因子保持在正常范围内。术前1～2日，给予广谱抗生素，以抑制肠道细菌，减少术后感染。同时术前30min给予抗胆碱药物治疗，减少呼吸道分泌物。术后完全清醒应经常变动体位，并做深呼吸，侧卧位时术侧在上，以利于肺膨胀。因疼痛及手术操作造成的肺充血可使病人动脉血氧饱和度有一定程度下降，故术后应常规吸氧。(2)麻醉处理原则 [2，3] :①选择静脉复合麻醉，尽量选用对肝脏无毒性，不在肝内降解的药物，如芬太尼、异丙酚、异氟醚及维库溴铵等。药物对肝脏影响越是小，越利于术后苏醒。②确保气道通畅，维持良好的通气状况，避免低氧及高二氧化碳血症。控制适当的麻醉深度与足够的肌松，防止因麻醉过浅引起循环波动并影响手术的进行。③术中必须严密监测心电、BP、SpO 2 、P ET CO 2 及尿量。根据监测结果，及时调整各项生命体征的稳定。(3)参加手术人员密切配合，尽量缩短手术麻醉时间，避免多次重复给药，减轻肝脏的负荷，力争手术结束尽早清醒，拔除气管导管，送术后监护病房。

　　参考文献

　　1 汪春英，贺为人，潘耀东.器官移植术后病人的麻醉.国外医学?麻醉学与复苏分册，2001，5:285-288.

　　2 夏穗生.临床移植医学.杭州:浙江科学技术出版社，1999，115-120.

　　3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1998，747.

　　作者单位:332000江西省九江市第一人民医院麻醉科