瑞芬太尼-丙泊酚复合硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：李世江　　作者单位：云南永德县人民医院

　　【关键词】 腹腔镜 胆囊切除 瑞芬太尼 硬膜外阻滞

　　腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、住院时间短、费用低等优点，已成为单纯胆囊切除术的主要术式。但需要在CO2气腹下完成，CO2气腹对人体生理机能，特别是对呼吸和循环系统有明显的影响，从而增加了麻醉管理上的难度及风险。我们采用瑞芬太尼-丙泊酚复合硬膜外阻滞，呼吸循环系统功能稳定，效果良好。

　　资料与方法

　　择期腹腔镜胆囊切除术20例，男7例，女13例，年龄24～57岁，体重45～75Kg，ASAⅠ～Ⅲ级，术前诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉。

　　麻醉前12小时禁食，8小时禁饮，入室后常规监测生命体征，静脉输注乳酸钠林格氏液，阿托品0.5mg，输液滴壶加入。选择T8～T9棘突间隙常规穿刺置管，成功后取仰卧位，注入2%利多卡因5ml试验量，待阻滞平面出现，无异常反应后，加1%利多卡因-0.45%甲磺酸罗哌卡因合剂6～8ml，麻醉平面控制在T4～T12。依次静注瑞芬太尼2μg/Kg;依托咪酯0.3mg/Kg;维库溴铵0.1mg/Kg，诱导后气管插管，成功后IPPV机控呼吸。VT 8～10ml/kg，RR 12～14次/分，继以瑞芬太尼8～16μg/(kg•小时)，丙泊芬2～4mg/(kg•小时)的速度靶控输注维持浅全麻。每隔50～60分钟硬膜外追加上述复合局麻药5ml。术中连续监测脉搏血氧饱和度，心电图、心率、血压、平均动脉压和气道压。胆囊取除后停用全麻药，待完全清醒后拔除气管导管。接静脉自控镇痛泵(芬太尼0.8～1mg，氟哌利多5mg稀释至100ml)，2ml/小时静脉泵入。呼吸循环功能正常稳定后安全送回病房，交待病情及注意事项。

　　结 果

　　镇痛完全，术中无痛。意识消失，术中无知晓。运动神经阻滞，术中腹肌松弛。神经反射阻滞适宜，应激反应控制在适当水平。术中循环功能稳定，停药后自主呼吸恢复快而平稳，麻醉苏醒快而安静。术后镇痛完善，患者无痛苦，恢复快，住院时间短。

　　讨 论

　　硬膜外阻滞能够阻断交感传入神经，各种非生理性刺激和干扰不能传入交感神经的低级中枢，应激不易产生;同时阻滞交感受神经末稍，使其释放去甲肾上腺素减少，从而降低交感受神经紧张性，减慢心率，同时扩张外周血管，减少心肌做功及气管插管时的心血管不良反应，由于硬膜外阻滞平面控制在T4～T12时可使腹部肌肉松弛，部分阻滞腹膜和膈肌分布区域的神经，因而明显减少CO2气腹及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传导，使全麻药用量明显减少。

　　丙泊酚是快速短效静脉全麻药，镇静作用强，有血管扩张作用，停药后苏醒快而完全;瑞芬太尼是快速短效阿片类麻醉镇痛药，镇痛作用强，时效短，使心率减慢，不依赖肝肾等代谢，无蓄积作用。快速短效镇静镇痛静脉麻醉药丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注复合硬膜外阻滞麻醉，可抵消气管插管，手术创伤和CO2气腹引起的血压升高，心率增快等不良反应。患者循环功能稳定，苏醒快而完全，因伤口无痛，拔管后安静无躁动，气道通畅，呼吸功能正常。但术中要严密监测，防止麻醉过浅而发生术中知晓。另外由于全麻和硬外阻滞均有扩血管作用，容易引起血压下降，麻醉前应注意适当扩容，硬膜外采用小量多次给药的方法，防止低血压的发生。

　　综上所述，此麻醉方法能满足镇痛完全，意识消失，肌肉松弛，应激反应控制在适当水平的全麻四要素原则。可安全应用于腹腔镜胆囊切除术。

　　【参考文献】

　　1 许靖.全麻联合硬外阻滞在高血压患者腹腔镜胆囊切除术中的应用.临床麻醉学杂志,2007,11,23:932-933.

　　2 徐启明,主编.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2008,11:144-145.

　　3 盛卓人,王俊科,主编.实用临床麻醉学.北京:科学出版社,2009,6:156-157,312-313.