硬膜外舒芬太尼复合罗哌卡因用于胸部手术后镇痛

　　作者：王之成,夏昌兴,潘中心　　作者单位：浙江省衢州市人民医院麻醉科

　　【关键词】 舒芬太尼

　　舒芬太尼是一种新合成的特异性μ-受体激动剂，对μ-受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，且血流动力学稳定。阿片受体激动剂与局部麻醉药联合应用于手术后患者硬膜外自控镇痛(PCEA)可产生协同作用，减少各自的用药量，从而降低两类药物所产生的不良反应。本研究旨在观察等效剂量舒芬太尼与芬太尼复合罗哌卡因用于胸部手术后患者硬膜外自控的临床镇痛效果和不良反应。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择2006年11月至2007年7月，择期全身麻醉联合硬膜外麻醉下行胸科手术患者60例，其中男36例，女24例，年龄20～63岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。随机分为芬太尼组(F)和舒芬太尼组(SF)。F组男19例,女11例,年龄(52.3±9.2)岁,体重(52.6±8.3)kg;SF组男17例,女13例,年龄(51.5±9.3)岁, 体重(52.8±8.5)kg。

　　1.2 麻醉方法

　　术前30min肌注咪达唑仑2mg、阿托品0.5 mg。入手术室后开放静脉，常规监测心电图、脉搏血氧饱和度及血压，根据手术部位选择T4～8进行硬膜外穿刺,导管向头端置入3～4cm,给予0.5%罗哌卡因5ml阻滞,试验剂量确定其效果后行全麻诱导，麻醉用药为咪达唑仑0.04mg/kg、异丙酚1.5mg/kg、芬太尼5μg/kg、阿曲库铵0.8/kg，术中采用吸入七氟醚和微泵静脉注射异丙酚维持麻醉，间断静脉注射阿曲库铵维持肌肉松弛，手术结束前1h硬膜外停止加局部麻醉药,术中不再追加芬太尼,根据患者实际情况补液及输血。手术结束前10min给予负荷剂量5ml,术毕患者清醒拔管，自主呼吸平稳后开始用美国雅培电子泵进行PCEA。SF组镇痛液采用0.2%罗哌卡因与0.4μg/ml舒芬太尼,F组采用0.2%罗哌卡因与2μg/ml芬太尼。PCEA设置为负荷剂量(5ml)+ 持续剂量(3ml/h)+PCA剂量(2ml/次)，锁定时间30min。

　　1.3 观察指标

　　观察患者术后4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)疼痛评分、镇静评分和舒适评分、PCA按压次数以及恶心、呕吐的发生情况。镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)评价:0分为无痛,10分为剧痛,<3分为优良,3～4分基本满意,≥5分为差。Ramsay镇静评分：0分，清醒;1分，轻度镇静，偶有瞌睡;2分，中度镇静，经常瞌睡，但易于唤醒;3分，重度镇静，嗜睡，难唤醒。布氏舒适评分(BCS)：0分为持续疼痛;1分为安静时无痛， 深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分为平卧、安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分深呼吸也无痛;4分咳嗽时也无痛。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 11.0统计软件，计量资料采用(x±s)表示，行t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况

　　两组患者性别、年龄、体重、硬膜外用药剂量、手术时间，以及术中出血量、补液量差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 镇痛效果

　　T1～4 SF组VAS较F组低(P<0.05)，前24h内SF组的PCA按压次数(5.1±3.7)次，较F 组(8.4±4.5)次明显减少(P<0.05)。两组患者治疗参数比较  注：与F组比较，*p<0.05   两组患者PCEA期间疼痛、镇静、舒适评分比较  注：与F组比较，*p<0.05

　　2.3 镇静效果

　　两组患者均安静合作，24h镇静评分SF组小于F组(P<0.05)。

　　2.4 舒适评分

　　患者舒适评分一般为2～3分，术后12h、24h舒适评分SF组显著高于F组(P<0.05)。

　　2.5 不良反应

　　两组不良反应以恶心最多见，恶心的发生率分别为 7% 和20%， SF组显著小于F组(P<0.05)。

　　3 讨论

　　胸科手术后的疼痛常由切口创伤、肋间韧带损伤和术后胸腔引流引起。由于机体对疼痛刺激的保护性反射导致肺总顺应性降低引起限制性通气功能障碍，术后有低氧和二氧化碳蓄积。硬膜外低浓度局麻药复合小剂量的阿片类药物是在临床上最常用的术后镇痛方法。由于后者与脊髓阿片受体之间的作用,阻断痛觉的传导,达到良好的镇痛[1]，二者合用不仅可以达到互补的效果，而且可以减小局麻药的剂量，增强局麻药的镇痛效果，减少不良反应的发生。现在临床上以0.2%的罗哌卡因辅以2μg/ml芬太尼进行硬膜外术后镇痛的方法最为常见[2～4]，但其镇痛效果仍然难以达到很理想的程度。

　　舒芬太尼是芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药,长时间输注蓄积作用轻。将舒芬太尼运用于术后镇痛对患者呼吸抑制轻微，血流动力学稳定，恶心、呕吐、尿潴留等阿片类并发症明显少于吗啡及芬太尼等其它阿片类药物。舒芬太尼与μ1-受体的结合较芬太尼具有更高的选择性。舒芬太尼加强硬膜外感觉阻滞优于芬太尼[5]。关于舒芬太尼在术后硬膜外自控镇痛中的作用机制，据推测，一方面，舒芬太尼可以通过硬膜外腔渗透扩散到脑脊液中，作用于脊髓后角的阿片受体，另一方面，有部分舒芬太尼经静脉丛吸收，激发内源性阿片肽释放,产生抗伤害性刺激作用。该药在国外已广泛应用于心胸外科、神经外科、腹部外科等复杂大手术、妇产科及门诊手术。本研究以舒芬太尼与芬太尼按等效价剂量进行术后患者硬膜外自控镇痛的对比研究，结果表明，舒芬太尼组患者术后24h内疼痛评分低、镇静评分满意、舒适评分高、PCA按压次数少，显示出舒芬太尼有着较强的镇痛、镇静作用。另外，舒芬太尼术后镇痛时恶心、呕吐发生率低于芬太尼，这可能与舒芬太尼在体内较少产生蓄积有关。以上研究结果提示0.4μg/ml舒芬太尼复合0.2%罗哌卡因有良好的术后镇痛作用，其镇痛效果优于等效剂量的芬太尼。

　　【参考文献】

　　1 Lorenzini C, MoreiraL B, Ferreira MB. Efficacing of ropivacaine campared withropivacaine plus sufentanil for postoperative eanalgesia after majorkneesurgery.Anaesthesia,2002,57(5):424～428.

　　2 吴镜湘，陈明，赵丽丽，等.剖宫产术后舒芬太尼硬膜外镇痛的疗效观察.临床麻醉学杂志，2006，22(6) ：459～460.

　　3 张胜，吴新文， 张佳君，等.罗哌卡因伍用舒芬太尼硬膜外麻醉的临床效应. 中国医院药学杂志，2006，26(8)：963～965.

　　4 刘建华，沈金美，李李，等.静脉与硬膜外泵注舒芬太尼患者自控镇痛的疗效. 中国新药杂志，2006，15(8)：1580～1583.

　　5 李国政，李军，黄志莲，等.氟比洛芬酯联合舒芬太尼在骨科手术术后镇痛的应用.浙江临床医学，2007，9(12)：1693～1694.