应用氩离子凝固术预防结直肠息肉复发的临床研究
发表时间：2012-01-30 浏览次数：579次
作者：张德志,周茜 作者单位：741000甘肃天水市中医医院内镜中心
【摘要】 目的：结直肠息肉电凝电切后，应用氩离子凝固术(APC)凝固切面边缘和残余组织，评价其预防复发的作用和安全性。方法：对52例腺瘤型和增生型息肉患者的81枚结直肠息肉行经内镜下电凝电切，其中31例的49枚息肉术后对切缘和残余组织行APC凝固处理，21例的32枚息肉单纯电切，术后2、6个月均行肠镜随访，复发者行病理检查及APC治疗。结果：81枚结直肠息肉，均一次性切除成功，随访期间有5例6枚息肉复发，均再次APC治疗后清除，APC凝固组术后复发1枚(2.0%)，单纯电切组复发5枚(15.6%)，两组间复发率有显著差别(P<0.05);APC术后8例感腹胀，5例出现短暂的腹痛，1例出现黏膜下气肿，未经处理缓解。结论：APC是一种安全有效的处理息肉切缘和残基的方法，对预防结直肠息肉的复发有明显的作用，但对腺瘤型息肉还应加强随访。
【关键词】 氩等离子凝固术,内镜,结直肠息肉,复发
资料与方法
2005年1月～2009年6月收治结直肠增生性和腺瘤性息肉患者52例，其中男33例，女19例;年龄34～74岁，平均52.3岁。52例共81枚息肉，分布于直肠22枚，乙状结肠28枚，降结肠8枚，横结肠11枚，升结肠7枚，回盲部5枚，直径6～30mm。息肉形态分类有蒂息肉11枚，亚蒂27枚，扁平43枚，其中29例为单发，23例为多发息肉，术前或术后经病理确诊为增生性息肉32枚，腺瘤性息肉49枚，伴轻-中度不典型性增生例23例。
仪器设备：AG 8900氩气高频电刀，氩气流量为1.5～2.5L/分，功率设定为30～50W。CF-V 70L电子结肠镜，椭圆形圈套器，三爪异物钳。
术前准备：①一般准备。②肠道准备：术前24小时进无渣饮食，术前1日晚8：00服番泻叶水，手术当日禁食，术前4小时服25%硫酸鎂100～130ml和生理盐水，清浩肠道，山莨菪碱10mg术前肌肉注射。③器械准备。
治疗方法：单人肠镜操作，常规插镜至回盲部，然后边退镜边观察。多发性息肉由高位到低位摘除。长蒂息肉用金属钛夹夹闭蒂部后电凝电切;对亚蒂息肉，用1:10 000甘油果糖(或生理盐水)肾上腺素液予息肉根部黏膜下注射，非抬举症阴性，可用圈套器完整地圈入息肉一次性切除;对扁平息肉，用靛胭脂染色，明确病灶界限，黏膜下注射后，行内镜黏膜切除术(EMR)，边吸气边圈套，一次性切除;大于2.0cm扁平息肉，可分块切除，切除范围均超过病灶边缘1～2mm。息肉离断后观察切面边缘和残基，出血情况。对切缘隆起或切面有残留组织者31例49枚息肉，切除后用APC凝固切面边缘和残余组织，直至病灶边缘和残余组织变平坦，色泽泛白、泛黄，甚出现黝黑样变。21例32枚息肉，切缘平坦光整，无肉眼可见的残余组织，未行APC凝固。术后仔细观察病灶是否处理干净，局部黏膜肿胀情况，有否有气肿及其他异常情况，抽气后退镜，息肉标本回收送病检。常规禁食24小时，给予支持、对症处理，观察并发症。
统计学处理：于术后2、6个月复查肠镜，统计息肉复发的数目、部位和病理类型，计算两组复发率，率的比较用X2方检验。
结 果
两组复发率比较结果：52例81枚息肉，均经1次圈套切除，31例49枚息肉切缘和残余组织用APC凝固至切缘隆起变平，无肉眼可见的残余组织，表面呈焦黄色，甚出现黝黑样变。2个月后结肠镜随访证实48例75枚息肉完全清除，5例6枚(7.4%)息肉出现复发，直肠3枚，回盲部2枚，乙状结肠1枚，病理活检均为腺瘤，均经再次APC治疗后完全切除。其中单纯电切组复发4例5枚(15.6%)，APC凝固组术后复发1例1枚(2.0%)，两组间比较X2=5.21，复发率有显著差异(P<0.05)。
并发症：本组52例，电切后，7例切面少量渗血，经内镜下喷洒冰肾上腺素盐水和APC凝固止血;两例喷血，应用金属钛夹夹闭止血。APC凝固组，1例术后时出现直径约12mm的黏膜下气肿，未做特殊处理，术后观察无出血及穿孔;8例术后出现腹胀;5例出现了腹痛，未经特殊处理，自行缓解;其余患者无特殊症状及体征。
讨 论
文献报道切除结直肠息肉可以将结直肠癌的发病率降低66%[1]，故一旦发现大肠息肉应尽可能早期切除。
氩离子凝固术(APC)是一种非接触性电凝技术[2]。内镜下APC最大的优点是凝固深度的自限性，这一效应使得APC的凝固效果具有相对均匀，不易破坏深层组织的特点，一般不引起穿孔[3]。由于结合了激光和高频电的特点，操作时无需接触组织，故不发生粘连，且无碳化，利于组织修复，其次是氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面，可以进行轴向、侧向和自行逆向凝固，可到达病灶的各个角落，对息肉病灶的处理，止血等有独特优势。电切结合APC治疗，其术后复发率报导并不一致，本组仅复发1例，可能和随访时间短有关。因此对腺瘤性息肉，还应较长时间定期随访。
文献报道APC的并发症发生率小于1%，主要有腹胀、治疗部位疼痛、黏膜下积气导致迟发性穿孔等，但多为个例报道。因此APC相对安全简单，并发症少。但术中应注意根据不同部位选择适当的功率和氩气流量，注意探头和组织的距离，避免探头接触组织，避免对扁平息肉多次过度凝固。
总之，结直肠息肉电凝电切后，用APC处理切缘和残留组织，对降低息肉复发，安全有效。但对腺瘤性息肉，电切后除用APC处理外，还应较长时间定期随访。
【参考文献】
1 Citarda F,Tomaselli G,Capocaccia R,et al.Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer inciden-Ce.Gut,2001,48(6):812-815.
2 Wastsom JP,Bennett MK,Griffin SM,et al.The tissue effect of argon plasm coagulation on esophageal and gastric mucosa.Gastrointest Endosc,2000,52:342-345.
3 郭惠学,王文栋,周怀力,等.肠镜下结肠息肉的切除及结肠息肉与癌.
