原发性结肠非霍奇金淋巴瘤27例诊疗体会

　　作者：金洪永,姜洪伟　,张丽梅,赵德新　　作者单位：吉林大学第二医院普通外科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 结肠肿瘤,非霍奇金淋巴瘤,外科治疗,预后

　　原发性结肠非霍奇金淋巴瘤(NHL)，是起源于结肠淋巴组织的一种较少见的恶性肿瘤。原发胃肠道NHL占全部结肠外NHL的40%，其中17%～54%原发于肠道。发病部位依次为小肠、回盲部和大肠。因起病隐匿、早期缺乏特异性临床表现而诊断困难，故常误诊。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院自2000年5月至2007年5月共收治27例经病理证实的结肠原发性恶性淋巴瘤。其中男22例，女5例;年龄21～74岁，年龄中位数45岁。本组病例全部经手术和病理证实。病程12 d至1.5年,平均4.2个月。本组27例均符合Dawson诊断标准〔1〕:①全身无病理性浅表淋巴结肿大;②胸片无纵隔淋巴结肿大;③白细胞总数及分类正常;④手术证实病变局限于肠及引流区域淋巴结;⑤肝脾正常。

　　1.2 临床表现 腹部包块16例，腹痛13例，便血7例，腹泻与便秘交替6例，肛门坠胀3例，黏液血便5例，发热2例，贫血3例，体重减轻4例。发病部位在升结肠19例，降结肠6例，直肠2例。

　　1.3 术前诊断 行纤维结肠镜18例，其中病理确诊7例，疑诊1例，其他误诊为低分化或未分化癌5例、急慢性炎症3例，坏死及肉芽组织2例。行钡剂灌肠造影8例，误诊为结肠癌6例，肠套叠1例，正常1例。另1例是腹块直接剖腹手术。术前误诊率为66.7%。

　　1.4 治疗及结果

　　1.4.1 治疗方法 本组27例患者均经手术切除，19例根治性切除，8例姑息性切除。术后并发切口感染1例，3例出现炎性肠梗阻均治愈。14例肿瘤切除后行COP或CHOP方案化疗。

　　1.4.2 结果 病理诊断肿瘤位于回盲部15例，升结肠5例，横结肠2例，肝曲及脾曲结肠各1例，降结肠2例，直肠1例。肿瘤侵及浆膜外6例，8例肠系膜淋巴结有肿大，其中4例有转移。病理确诊全部为NHL。本组16例获随访，时间1～7年。姑息切除2例分别于术后3、11个月死于肿瘤复发。根治术后辅以化疗者14例中生存3年者6例，超过5年者6例，超过7年者2例。

　　2 讨 论

　　原发性结肠NHL是少见的恶性肿瘤。在原发性消化道NHL中，发生于胃的最多见，约占40%;其次为小肠28%，结直肠较少见。结直肠NHL以回盲部最多见，占70%〔2〕。本组发病部位在升结肠19例，降结肠6例，直肠2例。原因是淋巴瘤起源于肠黏膜下组织，而回盲部淋巴组织最丰富。本病可发生于任何年龄，男女之比约为2∶1。

　　原发于结直肠的NHL与相应部位的结直肠癌临床表现极为相似，缺乏特异性，常以腹痛、腹部包块、排便习惯改变、便血、有或无发热为主〔3〕。术前明确诊断较为困难。除根据腹部体征直接探查外，择期手术的患者术前常以B 超、CT、MRI、钡剂灌肠造影及纤维结肠镜检查作为手术依据。B 超、CT、MRI 对结直肠NHL 的检查目的主要是了解肿块周围情况及手术治疗的难易程度。B 超下表现为病变肠管周围淋巴结较癌性转移淋巴结大、广泛、回声低;CT、MRI 表现为受累肠管壁普遍增厚，有时肠壁黏膜下表现多发结节状;钡剂灌肠表现为一段肠管受累，肠壁僵硬，与正常界限清楚，黏膜较光滑完整;内镜检查是诊断本病的主要方法。内镜下所见可分为〔4〕：(1)结节隆起型：结节可单发或多个，融合形成巨大肿块;(2)溃疡型：溃疡为放射状，深浅不一，质地柔软;(3)浸润型：黏膜明显增厚，呈粗大皱襞或脑回样改变。其中以结节隆起型最多见。因本病发生于黏膜下层，而活检时较难达到黏膜下层，所以活检阳性率一般为50%～80%。

　　以手术为主的综合治疗为本病的治疗方法〔5〕。本病虽受累肠壁范围广、肿块大，但与周围组织多为非炎性浸润黏连，易于分离，手术切除的可能性较大。即使无法根治切除，亦主张姑息切除并于病灶周围以银夹标记，术后补充放疗或化疗可取得较满意效果。因此，对NHL 的手术切除应持较肠癌更积极的态度。手术除了按肠癌根治术要求整块切除病变和彻底清除淋巴结外，尚应注意病变残留及医源性血行转移。NHL为全身性疾病，原发于胃肠道的NHL只是病灶首先累及之处，故非真正早期病例，一般均需术后辅以放疗和化疗。本组8例单纯手术者2例于术后1年内死亡，术后化疗组5年生存比例为3/8，手术加放疗加化疗组5年生存比例提高到8/14。因此，若术后患者全身情况许可，应辅以必要的放疗和化疗以提高疗效。

　　一般认为，影响结直肠原发性NHL的预后因素除治疗方法外，尚与病变范围、组织学类型及临床分期有关。提高结直肠原发性NHL疗效的关键，是对本病的临床和病理特点的认识和早期发现，同时采取以手术为主的综合治疗。

　　【参考文献】

　　1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学〔M〕.第5版.北京：人民卫生出版社，1997：60810.

　　2 孙曾一.恶性淋巴瘤〔M〕.上海：上海科学技术文献出版社，1988:210.

　　3 林金容，姜 泊，张亚历，等.原发性结直肠恶性淋巴瘤的诊治体会〔J〕.中华消化杂志，1998;18(5):317.

　　4 傅诚强.原发性肠道恶性淋巴瘤〔J〕.国外医学•外科学分册，1995;22(6):337.

　　5 王奇璐.恶性淋巴瘤的诊断与治疗〔M〕.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：657.