严重胸腹多发伤38例诊治体会

作者：王少江 韦翠玲 刘贞

 【关键词】  胸部创伤；腹部创伤；多发伤

　　　　严重胸腹多发伤病情危重，伤情复杂，死亡率高。如何积极有效地抢救治疗，是降低死亡率的关键。我院自1992年6月―2004年7月共收治严重胸腹多发伤38例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组38例，男性31例，女性7例，年龄11~73岁，平均37岁。致伤原因主要为车祸与工伤。本组严重胸腹多发伤是指有下列胸部损伤1项以上者：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，气管、支气管断裂，膈肌破裂。同时伴有1个以上腹腔脏器破裂。

　　1.2  就诊时间  就诊时间05~72 h，平均4.5 h。

　　1.3  伤情  开放性损伤8例，闭合性损伤30例;多发性肋骨骨折22例，血气胸31例，肺裂伤11例，膈肌破裂5例，心肌损伤1例，脾损伤14例，肝损伤5例，胃肠损伤4例;并发颅脑损伤3例，四肢骨折5例，骨盆骨折3例。

　　1.4  诊断与治疗方法  本组所有病例入院后立即建立有效静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，伴有休克者给予快速静脉输注胶体液。尽快行诊断性胸、腹腔穿刺，留置导尿管并注意尿量及颜色。借助床旁B超、X线摄影进一步明确受伤部位及伤情，同时积极进行术前准备。对有颅脑损伤者行降颅内压治疗，病情稳定时给予颅脑CT扫描；对有四肢骨折者，行妥善固定。

　　胸腹联合伤易导致脏器破裂，引起大出血，紧急手术控制出血是最有效的救治措施。手术顺序应遵循先处理对生命影响最严重的受伤部位。

　　2  结果

　　本组38例中36例治愈，死亡2例。经胸手术16例（占42.1%)，经腹手术19例（占50%）。手术后并发ARDS 2例，1例死于中毒性休克，另1例死于胸腹多发伤合并重度颅脑损伤导致多器官脏器功能衰竭。

　　3  讨论　　　　3.1  严重胸腹多发伤伤情危重，病情变化急剧，病理生理改变复杂，而且是跨学科涉及多专业，诊断及治疗困难，临床死亡率高，可达14%~40%［１］，应正确诊断及时救治。大部分病人有胸腹部严重创伤史，同时具有胸腹多系统、多脏器损伤的症状和体征［2］。除了必要的辅助检查外，胸腹穿是明确诊断的简便可靠手段。我们的体会是：胸腹多发伤休克病人，入院时不容过多的辅助检查。胸腹腔穿刺术操作简单易行，是诊断胸腹多发伤的简便可靠手段。当胸部损伤出现明显腹膜刺激征，腹穿抽得不凝血液；腹部伤出现进行性呼吸困难，胸廓运动一侧受限，气管移位，肺呼吸音减弱或闻及肠鸣音，胸穿抽得血液，就应想到胸腹多发伤的可能［3］。

　　3.2  严重复合伤常常合并急性呼吸衰竭或ARDS，病情危重。Wilson ［4］报告有急性呼吸衰竭者死亡率为35.8%，若同时有休克，则死亡率高达73.1%。在救治中，首先要保持呼吸道通畅及有效供氧。根据体格检查及X线检查结果快速作出诊断，立即处理血气胸、心包填塞，纠正低氧血症。必要时应行气管内插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，降低呼吸道阻力；对胸壁软化者提供气道内固定，便于气管内给药和清除呼吸道分泌物。在抗休克的同时要注意控制液体出入量，应在CVP的监测下补充血容量，提高胶、晶比例，防止引起肺水肿。

　　3.3  连枷胸多合并有肺挫伤，发生率30%~75%，张万光等报告一组52例肺挫伤率为46%。肺挫伤是加重连枷胸呼吸窘迫及引起低氧血症的重要因素［５］。一但发展为ARDS，死亡率高达50%~76%［6］。PEEP是治疗ARDS缺氧有效方法。本组多发性肋骨骨折22例在急救处理时均行胸带加棉垫包扎固定胸部，减轻反常呼吸运动，7例严重胸壁软化在开胸手术时给予手术固定，有效增加潮气量，降低呼吸频率。

　　3.4  胸部损伤多数可用保守治疗，需紧急开胸手术探查者约占10%~15%［7］，而腹部伤多需及时手术处理。对有心脏、胸内大血管损伤、心包填塞或发生急性创伤性膈疝的病人须紧急剖胸，其余胸部伤应先行胸腔闭式引流术，解除血胸或气胸对肺和纵隔的压迫，改善呼吸循环功能。而腹部如有外科手术指征的，应尽早进行手术探查，挽救病人的生命。本组病例均手术治疗，根据病情选择经胸或经腹切口：经胸手术16例（占42.1%），经腹手术19例（占50%），开胸加开腹手术11例（占28.9%）；1例心脏损伤心包填塞心跳骤停经即刻手术抢救成功。

　　35  随着微创技术的发展，胸腔镜在胸部创伤救治中的应用前景看好。电视胸腔镜下清除胸腔内积血及血凝块，辨别出血部位，对损伤部位进行修补、止血、取出胸内残留异物等，还可探查食管、肺、气管、心包、膈肌的伤情，有诊断与治疗的双重作用。本组8例行胸腔镜探查，明确诊断后有5例行肺裂伤修补成功，3例中转开胸。

　　参考文献

　　1李宁，麦玉怀，石应康，等重度胸外伤院内早期死亡原因分析［J］中华创伤杂志，1997，13（4）:247

　　2裘法祖外科学［M］第4版北京：人民卫生出版社，1997329

　　3陶天锡，李庆生，虞长春，等胸腹多发伤52例分析［J］临床医学杂志，2001，21（1）:12

　　4Wilson RFShock and acute respiratory failue after chest trauma［J］.J Trauma,1977,17:6917

　　5陈维庭胸腹联合伤的诊治特点［J］中国实用外科杂志，1999，19（7）：390

　　6张万光，周文，张昌铭气道内固定治疗连枷胸［J］急诊医学，1997，6:80

　　7赵晓刚，张昌铭，张万光，等胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征临床分析［J］中华创伤杂志，1998，14:10

　　邹平县人民医院  256200