老年心脏外科术后早期上消化道出血的诊断及治疗

　　作者：刘立刚 魏翔 潘铁成 李军 作者单位：430030湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院附属同济医院心胸外科

　　【关键词】 心脏

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 自2000年6月至2005年12月，有512例老年心脏病患者接受了手术治疗，其中6例患者术后发生上消化道出血(占1.17%)。在这6例老年患者中，男5例，女1例;年龄63～76岁，平均(67±1)岁;冠心病行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)3例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全行二尖瓣置换术1例，慢性心瓣膜病主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术1例，重症肌无力合并主动脉二瓣化畸形并关闭不全行二尖瓣置换术1例;术前合并疾病：糖尿病2例，高血压4例，肾功能不全1例。

　　1.2 手术资料 3例冠心病患者均为3支病变，冠状动脉狭窄程度>85%;其中行不停跳冠脉搭桥术(offpump CABG)1例，体外循环下冠状动脉搭桥术(onpump CABG)2例;搭血管桥3～4支。体外循环转机时间为90～120 min，offpump CABG 血管桥吻合完成时间为110 min;术后无1例发生低心排血量综合征。3例瓣膜置换患者，主动脉瓣置换为进口机械瓣膜，二尖瓣置换为进口人造生物瓣膜，体外循环主动脉阻断时间分别为60 min、50 min和45 min。

　　1.3 临床表现 上消化道出血的发生时间为术后3～7 d。临床症状：6例患者均无呕血表现。其中4例患者早期出现不同程度的腹胀、贫血、黑便(粪便潜血试验检查阳性);1例术前伴有轻度肾功能不全的行CABG患者表现为神志淡漠，血钾顽固性升高(透析治疗后短期血钾迅速升高)。2例瓣膜置换患者术后抗凝期间出现黑便、贫血表现，其中重症肌无力合并主动脉二瓣化畸形并关闭不全患者2次发生上消化道出血，出血量较非合并重症肌无力患者出血量大、出血时间长、止血药物使用时间长，并发生了肌无力危象。

　　1.4 处理措施 全部病人均予以输血、补充血容量、止血、制酸、应用生长抑素(如施他宁)等治疗;禁食、留置胃管行胃肠减压，并便于观察胃液颜色及经胃管注入止血药物(如凝血酶、冰盐水去甲肾上腺素等);肾功能衰竭高钾血症者予以床边透析治疗。

　　2 结果

　　2例患者死亡，其中1例onpump CABG患者死于多脏器功能衰竭、顽固性高钾血症，另1例二尖瓣生物瓣置换患者死于肺部感染、呼吸衰竭。其余4例患者经积极抢救治疗后逐渐恢复，顺利出院。

　　3 讨论

　　心脏外科术后上消化道出血是一种严重并发症，作为老年心脏病人这一特殊群体更有其特殊性。究其可能发病原因及机制包括：(1)老年病人机体对手术应激的适应和调节能力下降，以及自身的慢性疾病基础也是老年心脏病人术后发生上消化道出血的重要因素，如糖尿病。(2)心脏外科术后上消化道出血，它既可原发于慢性胃肠疾病基础[1]，也可由于手术应激打击[2]所致。应激性溃疡是术后上消化道出血的最常见原因，心脏外科术后并发应激性溃疡发生率约为0.6%[34]。体外循环(CPB)采用的低温、抗凝(肝素化)，以及早期的低血压均导致胃黏膜血供及能量代谢急剧下降，而后期胃黏膜下血供再灌注，进一步加剧胃黏膜不同程度的损伤;严重创伤，术中低灌注压[34]，感染，心、肺、肝、肾等脏器功能不全[3]，围手术期激素的应用等因素损害了黏膜屏障功能，导致黏膜应激性溃疡出血[5]。(3)心脏瓣膜置换术后服用抗凝药物(华法林)，患者凝血功能受到抑制。(4)合并影响凝血或止血功能的疾病。合并重症肌无力者，术前患者长期服用胆碱酯酶抑制剂(吡啶斯的明)，部分患者还长期服用激素(泼尼松)，胃黏膜屏障存在损害，易于出血;胆碱酯酶抑制剂可以促进胃肠蠕动，一旦出血，出血部位不容易形成血栓，出血量大、不容易止血。本组患者年龄均较大，术前多合并糖尿病、高血压、肾功能不全等慢性疾病，1例还合并重症肌无力，存在易于发生上消化道出血的基础。其中合并重症肌无力者术后发生了2次上消化道出血，出血量大，持续时间长。

　　老年心脏外科术后上消化道出血，多发生于术后1～10 d。如何预防和早期发现就显得特别重要,笔者体会：(1)要有高度的警惕性，对有慢性胃肠疾病者，术前应予以正规药物治疗;对病情重、心肺功能差、手术时间长者术中应避免低灌注压，维持血流动力学平稳[5];术后常规予以抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂[4];尽量减少皮质激素的应用。(2)要重视病人术后早期症状，如腹胀、腹痛等。这是老年病人术后上消化道出血的最早且很容易被忽视的症状。本组病例起病均很隐匿，4例(占66.7%)患者早期表现为腹胀，而不是呕血或黑便。(3)要早期定期复查血常规、血生化(血电解质)。对于异常的检查结果要注意复查。无明显原因的高钾血症、血钾顽固性不降者要警惕上消化道出血的存在。本组1例上消化道出血患者就表现为顽固性高钾血症和腹胀，行血液透析后血钾一度下降又很快回升。对于低血容量患者要动态观察血红蛋白和红细胞压积的变化，对血红蛋白和红细胞压积下降，不能用手术创面渗血量解释或输血回升后又下降者，应考虑存在上消化道出血可能。(4)对症状不典型且高度可疑者，予以留置胃管观察胃液性状或留取大便作隐血试验协助诊断。本组患者在确诊前均予以留置胃管，5例(占83.3%)患者胃液呈咖啡色，1例患者胃液清亮，后确诊为十二指肠降部出血。(5)在病情允许的前提下，行胃镜检查既可明确出血的部位和范围，又可进行局部治疗[6]。Chen等[7]认为Blatchford评分法可以用于急性上消化道出血病人病情轻重的判断，无需内镜检查且敏感性高，准确率92.1%。该方法亦是基于病人临床表现及化验检查判断的。

　　老年心脏外科手术后上消化道出血宜采用保守治疗，开腹行胃大部切除止血等方法不宜采用，死亡率较高。停用影响凝血机制的药物、积极输血补液维持血流动力学稳定是首要前提，禁食、留置胃管行胃肠减压、制酸止血、应用生长抑素(如施他宁)，结合经胃管注入止血药物(如凝血酶、冰盐水去甲肾上腺素等)多能治愈;但要注意处理合并症，如心肺功能不全、肾功能不全、高钾血症等。对于肾功能衰竭高钾血症者应积极行床边透析治疗。本组6例患者均采用保守治疗，其中2例死亡，4例临床治愈出院。

　　【参考文献】

　　[1] 张守华，王文丽.老年人上消化道出血296例临床分析[J].实用老年医学,2004,18(1):46.

　　[2] Hata M，Shiono M，Sekino H，et al. Prospective randomized trial for optimal prophylactic treatment of the upper gastrointestinal complications after open heart surgery[J]. Circ J，2005，69(3):331334.

　　[3] Filsoufi F，Rahmanian PB，Castillo JG，et al. Predictors and outcome of gastrointestinal complications in patients undergoing cardiac surgery[J]. Ann Surg，2007，246(2):323329.

　　[4] Ait Houssa M，Selkane C，Moutaki Allah Y，et al. Upper digestive bleedings after cardiac surgery[J]. Ann Cardiol Angeiol (Paris)，2007，56(3):126129.

　　[5] Mangi AA，ChristisonLagay ER，Torchiana DF，et al. Gastrointestinal complications in patients undergoing heart operation：an analysis of 8709 consecutive cardiac surgical patients[J]. Ann Surg,2005，241(6):895901.

　　[6] Kasem AM，Kamal T，Chandra NN，et al. Management of acute upper gastrointestinal bleeding in a district hospital[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006，16(4):355361.

　　[7] Chen IC，Hung MS，Chiu TF，et al. Risk scoring systems to predict need for clinical intervention for patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding[J]. Am J Emerg Med,2007，25(7):774779.