脾肾静脉小口径分流术加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症

　　作者：于永亮,慕为民,王重民,葛鹏,尚亚飞　　作者单位：西安市中心医院，陕西 西安 710003

　　【摘要】目的:探讨脾肾静脉小口径分流术加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症的效果。方法：对我院近几年采用该手术方法治疗的门脉高压症患者术前术后门静脉压力的变化及术后随访。结果：患者的术后门静脉压力平均下降3 cm～4 cm 水柱。86%的患者(32/38)食管静脉曲张好转胃黏膜糜烂得到改善。35例随访1 a～3 a无一例再出血。结论：脾肾静脉小口径分流术加贲门周围血管离断术既保留了分流术和断流术的优点，又克服了二者的缺点，是当今治疗门脉高压症的理想术式。

　　【关键词】 门脉高压症,脾肾静脉小口径分流术,贲门周围血管离断术

　　门脉高压症是导致食管胃底静脉曲张并发症，血管壁变得压力增高极易使其破裂，从而引起大出血致患者死亡。外科治疗门脉高压症多采用断流术或分流术，单纯性的断流术可引起门脉高压性胃病，因而更有行分流术之必要。断流加分流术经过20余年的发展，现正被多数学者认可。我院从1999年至2006年共行这一术式的有38例患者，现总结如下。

　　1 一般资料

　　本组38例，男性27例，女性11例，年龄25岁～74岁。其中肝炎后肝硬化36例，酒精性肝硬化2例。肝功能(child)A级13例，B级21例，C级3例。全部患者经纤维胃镜及X线上消化道钡餐透视检查，其中胃底食管轻度曲张3例，中度者11例，中重度者13例，重度者11例。有呕血黑便者19例，有明显脾功能亢进者34例。手术方法：取左上腹屋顶缘切口，进腹后经胃网膜右静脉管直入约13 cm左右静脉插管，术前用测压管位于门静脉同一水平测量自内门静脉压力(PVP)术前测量为(34±6)cm水柱，切脾后为(31±5)cm水柱.分流后(28±3)cm水柱(脾肾静脉分流吻合口径严格的掌握在1.0 cm左右)最后行贲门周围血管离断术，术中游离食管下段不少5 cm以上完全切断食管支，胃支高位食管支或同时存在的异位高位食管支在内的胃冠状静脉，以及胃短静脉胃后静脉和左膈下静脉，并同时结扎断离与静脉伴行的同名动脉。

　　2 结果

　　全组无死亡，无肝性脑病发生。术后均伴有中、少量腹水。使用白蛋白及利尿剂后均达到迅速控制。全组术后3个月～6个月复查肝功能减退者10例。其余均无变化或好转。复查胃镜32例，均显示食管静脉曲张好转胃黏膜糜烂也得到改善，35例术后随访1 a～3 a无一例再出血。

　　3 讨论

　　门脉高压手术治疗的主要目的就是预防胃底食管曲张静脉破裂出血，目前尚无统一的手术模式供外科大夫选择，手术的目的要求解决两个问题：离断“脾肾区”门—奇静脉间反常血流侧支，是贲门周围血管离断术建立之基础，此手术优点在于是相对简便的手术，通过截断门奇静脉间的侧支循环，来达到控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的，从理论上讲，断流既阻断了门—静脉间血流，从而防止曲张静脉破裂出血[1，2]。又能保持甚至增加门静脉向肝的血流量，有利于术后的肝功能保护。断流术的缺点在于该手术中对食管下段周围静脉阻断不易彻底以及手术后新生侧支循环的建立使食管下段及胃底静脉再次曲张，术后出血率明显高于分流手术，文献报道可高达5%以上断流术可引起胃黏膜下层厚度及血管相对横截面积轻度降低外，还可以使胃黏膜的防御能力进一步减弱，术后胃黏膜病变发生率高，因此无助于门静脉高压性胃病，也是导致断流术后出血的重要原因[3];建立通道以分流门静脉高动力循环主要来源的脾静脉的血流。适当降低门静脉的压力及血流量，而且又要对门静脉向肝内灌注的血量不能产生严重的影响，要做到这一点必须对血管吻合的口径加以严格限制(吻合口在1 cm左右)，在有效的降低门静脉压力的同时，保证一定的门静脉向肝血灌注血量维持一定的肠系膜静脉压力，以便达到迅速、有效、持久地控制出血的目的，尽可能减轻对肝细胞功能的损害，降低术后肝性脑病发生率。

　　近年来通过大量文献报道[4，5]，治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的理想手术方式应该既有效的降低门静脉压力，又可保证肝脏血供，而单纯的分流术或断流术很难满足上述要求，而分流加断流术(脾肾静脉小口径吻合)既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝的供血量，又能分流门静脉系统的高压血流状态，兼有断流术和外周分流术的特点，是断流术和分流术二者缺点的互补，是治疗门脉高压症的理想术式。

　　联合手术的不足之处是扩大了手术范围，增加了手术难度，延长了手术时间，加重了手术创伤，对肝功能C级顽固性腹水患者要慎重选择该术式。但随着手术技术的不断进步，分流与断流手术不再是普外科的疑难手术。对有适应证的患者，要尽可能的使用“断流+分流”联合手术以改善患者的生存质量。

　　【参考文献】

　　[1] 高德明，马庆六.分流断流联合术治疗门脉高压症的现状[J].中华普通外科杂志，2003，6(6)：401403.

　　[2] 蔡明，阮长乐.脾肾分流加贲门周围血管离断术门静脉系统血流动力学的临床研究[J].济宁医学院学报，2000，9(3)：3031.

　　[3] 王宁.门静脉高压症的外科治疗[J].中华普通外科杂志，2000，1(1)：13.

　　[4] 刘文斌，李建生.中心性脾肾分流联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症103例分析[J].实用肝病杂志，2006，6(3)：148149.

　　[5] 吴阶平，裘法祖，黄永驷.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，1999，2(3)：12481250.