急性缺血性脑血管病360例临床分析
发表时间：2011-09-02 浏览次数：472次
作者：王翠华,宋豫国,迟荣玲 作者单位：东北师范大学医院 ;吉林省胜利医院
【关键词】 急性缺血性脑血管病 临床分析
资料与方法
1998年1月～2008年12月收治急性缺血性脑血管病360例，脑梗死168例，腔隙性脑梗死(简称腔梗)192例;男254例，女106例;年龄<50岁8例，51～60岁62例，61～70岁221例，71～80岁53例，>80岁16例。原有高血压病190例，脑动脉硬化122例，高脂血症95例，糖尿病92例，脑出血12例，脑梗死27例，冠心病176例，风湿性心脏瓣膜病3例，心房颤动64例。部份患者同时兼有≥2种病史。
临床表现及诊断：多数患者以短暂性脑缺血发作(简称TIA)为首发症状，且夜间发病，晨起发现患病。其中语言障碍124例，肢体运动障碍219例，感觉异常78例，高颅压所致意识障碍12例，饮水呛咳45例，部份患者同时兼有≥2种症状、体征。TIA220例，少数患者无局灶部位体征，仅表现头痛、头晕、走路不稳，单肢麻木或全身无力。本组360例均在发病1～48小时内行头部CT检查，CT诊断脑梗死251例，其中多发脑梗45例，合并脑出血8例，腔梗248例。33例头部CT未见异常，考虑发病时间短或病灶小未能检出，故发病超过72小时后症状较前明显者复查头部CT，其余26例行头部核磁(MRI)检查，诊断脑梗3例，腔梗30例。脑梗和腔梗并存者86例。
结 果
本组360例住院治疗302例，门诊治疗53例，因病情重转入上级医院5例。对重症脑梗死合并脑出血、有高颅压昏迷者给予系统脱水，纠正水电解质失衡，改善微循环，调节营养神经，控制感染;除脑出血及血压过高者，均给予抗血小板聚集药物;同时加强护理、心理治疗、功能锻炼，恢复期部分患者配合理疗、针灸、按摩治疗，取得较好疗效。临床治愈212例，好转117例，5例转上级医院，未愈5例，死亡21例。死亡原因多为合并冠心病、糖尿病、高血压、感染、心衰。
讨 论
对急性缺血性脑血管病的预防以及早发现、早诊断、早治疗，对提高治愈率，降低发病率、致残率及病死率是很有必要的。年龄是急性缺血性脑血管病不可控制的危险因素。随着年龄增长，发病率、患病率、致残率、死亡率逐渐增高。本组病人61～70岁骤增，考虑与年龄增长有关，也可能与病人心理因素有密切关系。此年龄段患者刚刚退休，闲置下来会有不适应的失落感;对于子女的工作、婚嫁问题，对于丧偶、空巢家庭的孤独感都会使其思想负担过重，原有生活规律被打乱，心情受到影响，情绪波动较大，增加了患心脑血管病及恶性肿瘤的风险。故对老年人进行心理健康指导，预防心脑血管疾病及恶性肿瘤的的发病是很有必要的。
本组病人中原有高血压病占首位，其次为冠心病、脑动脉硬化(部分合并TIA)、高脂血症、糖尿病所占比率亦较高，心房颤动者亦不少见。证实高血压、脑动脉硬化、TIA、高脂血症、糖尿病、冠心病、心房颤动是脑梗死、腔梗发致病危险因素。①对于高血压病患者在脑卒中急性期降压存在特殊性，急性期的血压升高可源自卒中应激、 膀胱充盈、疼痛、既往高血压、低氧血症的生理反应、颅内压增高，理论上降低血压可降低脑血肿，减少梗死灶出血，防止血压进一步损害，预防卒中复发。然而强有力性治疗高血压会产生不利影响，继发缺血区域灌注降低，从而扩大梗死面积。一般急性期不应降低血压，除非舒张压>120mmHg，或收缩压>220mmHg。高血压脑病、主动脉内膜剥脱、急性肾衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗死者一般不必抗高血压治疗;1周以后血压未回复到发病前水平，就应遵循高血压治疗指南严格控制[1]。②作为脑血管病防治重要手段之一的他汀类药物，其确切疗效和卓越的性能已毋庸置疑。1993～2003年26项临床试验、97981例患者的荟萃分析表明，他汀类药物可降低21%卒中危险(P<0.0001)[2]。③心血管病主要危险因素与颈动脉粥样硬化和急性心血管病发病的关系是一致的[3]，与脑卒中的发病危险亦是相对应的，故监测颈动脉血管超声对颈动脉粥样硬化早发现、早治疗，预防脑卒中是很有必要的。④糖尿病患者由于代谢紊乱，血糖增加，红细胞变形性下降，血小板聚集性增强，血液处于高凝状态，严重影响了微循环功能，易形成脑梗死[4]。因此，积极防治高血压病、脑动脉硬化、高脂血病、糖尿病、各种心脏病、心律失常以及TIA，是降低脑梗死及腔梗风险的重要措施。
CT检查对脑血管病的诊断迅速准确，急性脑梗死在病后2～12小时可见CT图像，但大部分病例在12～48小时。CT诊断脑梗不仅受时间限制，而且也受病灶大小影响，在急性期(24小时内)腔梗或小于10mm的病灶在发病1周后亦很难被CT发现;此时需借助MRI检查以明确诊断。有条件者应作头部CT或MRI检查以确诊，无条件的或病情不允许者在密切观察下暂时给予中性治疗。
本组腔梗发病率略高于脑梗，两者之比为1.1:1。临床上腔梗的病人可以突然起病，出现偏瘫等局限症状，但渐进性的亚急性起病者亦常见，还有少数患者临床无局灶体征，仅表现头痛、眩晕，走路不稳、肢体麻木，乏力，恶心、呕吐等症状。绝大多数患者发病前有TIA表现，TIA发作病人中一部分实际上是症状很快消失的脑梗死或腔梗。腔梗防病后常在2周内恢复，但与其他缺血性脑血管病一样可反复发作，应急积极预防和治疗。在健康体检中，建议将头部CT作为常规检查并早期发现脑梗及腔梗，可以早期治疗，提高治愈率，降低致残率及病死率。
【参考文献】
1 王拥军.脑卒中防治中的降压治疗.中华内科杂志,2004,43(10):726-727.
2 王春香,王拥军.科学理解他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的安全性.中华内科杂志,2007,46(6):525-526.
3 成君,赵冬,王薇,等.心血管病危因素与10年后颈动脉粥样硬化的关系.中华内科杂志,2006,45(3):206-209.
4 陶玉年,张海姣.糖尿病患者的血管病变的病因探讨.实用糖尿病杂志,2006,2(4):60.
