钢板内固定治疗肱骨中下段骨折的入路探讨
发表时间：2011-05-17 浏览次数：491次
作者：石高才 章银灿 周建明 楼才俊 方伟松 卢焕兴 作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院骨科
【关键词】 钢板内固定 肱骨中下段骨折 入路探讨
肱骨中下段骨折临床极为常见，治疗方法繁多，应用钢板内固定治疗是一种常用方式。通常采用前外侧入路，因肱骨中下段的解剖特点，固定不牢固致内固定失败、骨折不愈合以及医源性桡神经损伤等并发症多见;后侧入路因桡神经与肱骨后方的解剖关系“复杂”而较少应用。2000年6月至2006年6月，本院对42例肱骨中下段骨折病人，作钢板内固定治疗，对上述二种入路作对照比较，结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组42例，其中男24例，女18例，年龄20～52岁，均为新鲜骨折(本身伴有桡神经损伤者未包括在内)。作钢板内固定手术。采用前外侧入路25例，其中粉碎骨折8例，斜形骨折6例，螺旋形骨折5例，横行骨折6例;采用后侧入路17例，其中粉碎骨折6例，斜形骨折3例，螺旋形骨折4例，横行骨折4例。
1.2 手术方法 (1)前外侧入路：常规前外侧切口，于肱肌与肱桡肌间隙显露桡神经并作游离保护，显露骨折并复位，最后钢板内固定。(2)后侧入路：采用侧卧位或俯卧位，以骨折部位为中心作肱骨后侧正中切口，显露肱三头肌，纵形切开肱三头肌筋膜，在肱三头肌长头与外侧头间分离，切开肱三头肌内侧头及骨膜，不显露桡神经，由下向上剥离骨膜及桡神经，显露骨折部位，骨折复位后进行内固定。
2 结果
手术时间：前外侧入路组50～110min(平均68min)，后侧入路组35～95min(平均48min)。并发症：前外侧入路组25例中3例术后出现桡神经损伤症状(12%)，1例术后6个月仍未完全愈合，内固定松动、断裂2例(8%)、骨折不愈合2例(8%);后侧入路组17例中发生骨折不愈合1例(5.9%)，无内固定松动、断裂，无桡神经损伤发生。两种入路手术时间、桡神经损伤率、骨折愈合率均有显著性差异(p<0.05)，后侧入路明显优于前外侧入路。
3 讨论
3.1 肱骨中下段的解剖特点 肱骨中下段外形由圆柱形移行为三棱形，向后逐渐变扁，两侧为窄而向前弯曲的骨嵴，向下为鹰嘴窝;桡神经在上臂于肱三头肌长头与外侧头间下行，达肱骨干后面肱三头肌内外侧头之间的桡神经沟斜向下跨过肱骨干中段，穿过外侧肌间隔进入前骨筋膜间隙，故肱骨前外侧入路，需显露并保护桡神经。有关研究表明[1]，标准的肱骨后侧切口不移动桡神经，肱骨后侧显露平均15.4cm，占肱骨全长的55%;切开桡神经出口的肌间隔，使桡神经移动，显露肱骨平均达26.2cm，能满足肱骨中段骨折的钢板固定。
3.2 前外侧入路的缺点 由于肱骨中下段两侧为窄而弯曲的骨嵴，肱骨前外侧入路时钢板即放在此棱角上，而肱骨的解剖形态不能提供一个稳定的骨折固定条件，给钢板的放置带来一定的困难，同时，在实际操作中很难达到理想的塑形使钢板与骨面相贴合，故常导致固定不稳固，复位欠佳，致使术后内固定松动、断裂增加，骨折不愈后发生率较高。另外，由于桡神经斜跨中下段骨折部位，紧贴骨面，在放置钢板时一般需游离桡神经后才能进行骨折复位及钢板内固定，操作过程中极易造成医源性桡神经损伤[2]。再者，由于手术使桡神经周围的正常解剖结构遭到破坏，桡神经可能斜跨于钢板之上，在骨折愈合过程中桡神经位于软组织瘢痕中，甚至被骨痂包绕，可能引起迟发性桡神经损伤[3]，且二期行内固定取出时极易造成再次损伤。
3.3 后侧入路的优点 肱骨后侧入路，切开肱三头肌后可直接显露骨折端，多数情况下并不需要暴露桡神经，且肱骨后面为宽而平坦的骨面，骨折复位后较为稳定，可选用相对较宽而牢固的上肢加压钢板固定，通常可达到坚强的内固定，为患肢早期功能锻炼提供条件。肱骨的张力侧位于后方，该入路将钢板置于肱骨的背侧，正符合张力带原理，有利于骨折的愈合。另外，肱骨干的主要滋养血管多在肱骨中下1/3处或中点的前内侧进入骨内[4]，后侧入路手术一般不需向前内侧过度剥离骨膜，减少损伤滋养血管的可能性，使骨折延迟愈合或不愈合率降低。肱骨后侧入路具有操作简单、手术时间短、创伤小、固定坚固、并发症少、治愈率高等优点，是一种较为安全可靠的入路。
3.4 后侧入路的适应证与术中注意点 骨折固定后应不妨碍肘关节的伸直活动，故钢板远端需距离鹰嘴窝顶点1cm以上，为能保证肱骨后侧顺利放置钢板，一般肱骨下段骨折距离肱骨髁上4cm以内，不宜选用后侧入路，对肱骨中上段骨折、肱骨骨折合并桡神经损伤需作桡神经探查者，也宜选用前外侧入路。因桡神经于肱骨中段后侧桡神经沟内紧贴骨面，为避免损伤桡神经，作后侧显露时，应注意由下往上逐步显露，强调骨膜下剥离，切忌直接由上往下切开。术者熟悉其解剖走行是减少桡神经损伤发生的关键。
【参考文献】
1 蒋常文，徐达传.臂后侧手术入路的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2000，18：344～345.
2 Lim KE, Yap CK, Ong SC. Aminuddin plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its association with radial nerve injury-a retyo spective study in Melaka General Hospital.Med J Malaysia,2001,56(Suppl C):8～12.
3 黄山东，尹庆水，李凭跃.肱骨骨折后迟发性桡神经损伤.中华骨科杂志，2004，24：503.
4 沈洪兴，张春才.肱骨干骨不连的病因和预防.中国骨伤，2003，16(8)：500.
