经胸骨上段行颈胸段脊柱前路手术

　　作者：刘屹林，王利民，宋跃明 作者单位：四川大学华西医院骨科,成都 610041;郑州大学第一附属医院骨科,郑州 450052

　　【摘要】 [目的]探讨经胸骨上段行颈胸段脊柱前路手术的方法和临床效果。[方法]自1999年8月～2006年2月共治疗11例颈胸段病变患者，男8例，女3例;年龄17～67岁，平均41.5岁。病变类型：创伤、肿瘤和结核各4、6和1例。病变节段：T3、C7～T1和T1、2各1例，C7和C6～T1各2例，4例T1。手术取颈胸部联合切口，劈开胸骨上段，显露颈胸段椎体，切除肿瘤或病变椎体、脊髓减压、重建脊柱的稳定性和内固定。脊髓神经功能按Frankel分级评定。[结果]术后随访10～56个月，平均31个月。1例术后第2 d出现乳糜漏约50 ml,引流2 d后自愈。1例出现暂时性声音嘶哑。术后脊髓功能均有不同程度恢复。无骨不融合及内固定失败,脊柱稳定性好。[结论]经胸骨上段行颈胸段脊柱前路手术显露满意，创伤小，手术操作安全，并发症少，可满足颈胸段椎管前方减压、植骨融合及内固定术。应注意避免喉返神经和胸导管的损伤。

　　【关键词】 外科入路; 颈胸段; 手术治疗

　　颈胸段脊柱〔1〕通常是指C7～T3椎节，位于颈椎前凸和胸椎后凸的移行处，其前路解剖复杂，手术入路难。作者在40例尸体标本上进行了颈胸段脊柱前路手术的应用解剖研究(另文发表)，在此基础上，自1999年8月～2006年2月对11例颈胸段患者采用经胸骨上段行颈胸段脊柱前路手术，简单易行，无重要结构的损伤，能充分显露颈胸段脊柱，治疗结果较为满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组11例，男8例，女3例;年龄17～67岁，平均45.6岁，病程10 d～2年。病变节段：T3、C7～T1和T1、2各1例，C7和C6～T1各2例，4例T1。病因：创伤4例，浆细胞瘤、结核、纤维脂肪血管瘤、肺癌转移、动脉瘤样骨囊肿、食管癌转移和不明原发病灶均1例。脊髓神经功能按Frankel分级评定。所有患者具有不同程度的脊髓、神经功能损害。不全瘫7例，4例有神经根性症状。

　　1.2 手术方法

　　仰卧位，肩部垫高，面部偏向右侧，颈部取左侧切口(图1)，切口沿胸锁乳突肌前缘向下达胸骨切迹上方垂直向下至胸骨角下方平对第2、3肋间隙(图2)。沿胸锁乳突肌前缘分离并切断胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和锁骨间韧带。显露胸骨，钝性剥离胸骨后方组织，沿胸骨中线劈开胸骨至胸骨角下方2 cm，再横断已锯开的两半侧胸骨(图2)，用开胸器牵开后将甲状腺、气管及食管拉向右侧，颈动脉鞘牵向左侧，可显露出颈胸段脊柱。

　　C型臂X线定位病变椎体，彻底切除肿瘤病灶、部分或次全切骨折椎体(单纯肿瘤切除、T1部分切除、C7和T1部分切除、T1、2椎体次全切、T3椎体次全切、C7～T1部分切除和C7椎体次全切各1例，C7椎体次全切4例，T1椎体次全切3例),作椎体前方减压，用自体长方形带三面皮质骨的髂骨块或钛网中加同种异体骨作椎间融合(自体髂骨移植8例，钛网及异体骨移植2例)，9例用颈椎前路带锁钢板内固定，其余2例，1例仅作肿瘤切除，另1例为单纯植骨椎间融合。胸骨后放置血浆引流管1根，劈开的胸骨用胸骨缝线固定。

　　2 结果

　　本组11例，手术出血量200～1 000 ml,平均600 ml,时间为2～5 h。术中均无并发症发生，1例术后第2 d出现乳糜漏约50 ml,引流2 d后自愈。1例出现暂时性声音嘶哑，术后3个月恢复。

　　所有患者随访10～56个月，1例T1浆细胞瘤患者术后4年死于肺部感染。1例T3椎体转移癌(原发灶不明)患者术后16个月因全身多处转移及全身衰竭死亡。植骨块均获骨性融合。劈开的胸骨均愈合，无疼痛等并发症。颈胸椎间生理弧度恢复，无内固定失败，脊柱稳定性好(图3)。

　　术后神经症状均有不同程度改善，8例患者疼痛缓解(72.7%)，3例患者疼痛减轻(27.3%)。脊髓神经功能恢复情况见表1。

　　3 讨论

　　3.1 颈胸段脊柱疾病的外科处理

　　颈胸段脊柱的病变并不少见，且主要累及脊髓的前方，造成前方椎体的破坏、脊椎的后突和脊髓的受压，因此颈胸段疾患常需要采用前入路切除病变及重建脊椎的稳定性〔1～7〕。但脊柱颈胸段是一个重要结构汇合的区域，解剖结构复杂，有大量妨碍前方入路手术操作的结构：胸骨柄、锁骨、大血管、喉返神经、胸导管和交感神经链等;此部位有潜在的不稳定、自然的后凸趋势及前方的内陷，伴随着脊髓的受压，故此段手术难度及风险比较大〔8〕。

　　a、b.术前MRI及CT示T3椎体破坏，脊髓受压;c、d.术后正侧位X线示植骨块和内固定位置

　　目前有多种入路能够到达颈胸段。(1)低位下颈椎前方入路〔2〕。沿胸锁乳突肌前缘的斜切口，在内脏鞘与血管鞘的间隙进入，可暴露C7～T1。但由于锁骨、胸骨的阻碍及上胸椎的自然后凸，其显露范围小，对于肥胖和颈部较短者，显露更为困难〔8〕，也潜在增加了与入路相关的喉返神经、血管和食道的损伤。(2)“开门”式颈胸段前入路〔3〕。亦称经胸腔颈胸联合前入路，可显露C4～T3，但入路解剖复杂，对下颈椎显露和操作不满意〔8〕。(3)颈椎和胸椎的联合入路〔4〕。颈部采用平行锁骨的切口，在颈动脉鞘后的间隙进入，下方的暴露是切除第3肋骨并松动肩胛骨实现的，两者由锁骨到最上方的肋骨的胸部通道连通。适用于颈胸交界处广泛多发节段的结构畸形和疾病而需前路手术的病人。此入路创伤较大，术中、术后都有可能发生并发症。(4)全胸骨劈开显露颈胸段脊柱〔5〕。其入路纵隔暴露较好，对血管控制容易，可显露T3、4椎体，但并发症多，且不需要劈开胸骨下段〔9〕。(4)Sunderasan〔9〕提出的改良胸骨入路。采用前胸壁的“T”形切口,颈部的分离在颈动脉鞘内侧的间隙进行,带状肌和胸锁乳突肌均从锁骨上切断,胸骨柄的一半和锁骨的内1/3切除并留作植骨,可显露C3～T4。但此入路的横行部分的切口不需要延伸到颈部的另一侧，切除胸骨柄不能增加对术野的暴露，且它无法用做植骨〔1〕，且合并有锁骨间韧带和胸锁关节切除后的并发症〔6〕。

　　3.2 经胸骨上段行颈胸段脊柱前路手术的特点

　　此术式简单易行，在组织间隙进行，不影响重要结构，并能对大血管进行止血。胸骨角主要水平对应T4、5椎体(95%)，且胸骨劈开撑开的横经为(60.8±1.64)mm,故劈开胸骨至胸骨角即可满足显露颈胸段脊柱的需要。此外，胸骨只是部分劈开，不经胸腔，避免了肺部并发症。此入路术野显露清楚，可直视下操作，避免重要结构的损伤，可实施颈胸段椎体和椎间盘切除，畸形矫正，植骨融合和内固定的安装。

　　模拟此术式解剖测量，经胸骨上段显露颈胸段脊柱术野颅侧、尾侧水平对应主要椎体分别为:C3、4椎间盘、C4椎体(75.6%)和T3椎体、T3、4椎间盘(86.8%),故此入路主要适用于C6～T3椎体病变。

　　3.3 经左侧胸骨上段入路的优点

　　在颈胸段前方入路选择左、右哪侧的问题，一直存在争议。Ebraheim〔10〕研究了喉返神经与颈前路手术的关系，发现左喉返神经在气管食管沟内行程较长且解剖位置比较恒定，而右喉返神经行程变异较左侧大，所以右侧入路较左侧入路手术损伤的危险更大。

　　作者的解剖研究也支持Ebraheim的观点(图4、5)。此外左、右喉返神经在迷走神经的返折点分别主要平对T3、4椎间盘、T4椎体(75.6%)和T1、2椎间盘、T2椎体(82.0%);左侧主动脉弓、右锁骨下动脉上缘与椎体的主要水平相对位置分别为T3椎体(73.7%)和T1椎体(70.0%)，故右侧入路一般可暴露到T1椎体，而左侧不影响颈胸段椎体显露和操作。虽然左侧入路损伤胸导管的可能性增加,但是结扎胸导管并未见导管相关的疾病发生的报道〔11〕。

　　3.4 术中注意事项

　　左喉返神经较右侧相对不易损伤，但由于术中一般不游离，向两侧牵开时其张力较高，其活动度是有限的，特别在接近喉返神经在迷走神经的返折处;此外，颈椎前路钢板较宽且长，为了足够的视野和操作空间，切口尾侧需显露的范围更大，过度的牵拉会造成喉返神经的损伤。本组1例喉返神经牵拉伤致暂时性声音嘶哑，术后3个月恢复。

　　胸导管在C7高度向左呈弓状跨过胸膜顶，越过椎动、静脉，从颈动脉鞘后方向外下进入颈静脉角三角区，故左侧入路容易损伤胸导管，要注意保护，特别在颈静脉角三角区——术中警示区，因胸导管由颈血管鞘后方到注入静脉的一段行程均涵盖此区，若发现胸导管损伤要及时予以结扎。本组有1例患者术后第2 d引流管引流出乳糜液约50 ml,考虑为胸导管的侧枝损伤，经保守治疗2 d后自愈。若每日乳糜引流量500～1 000 ml经保守治疗1周以上无明显好转或每日乳糜引流量1 000 ml以上者应手术治疗。

　　【参考文献】

　　〔1〕 Kurz LT,Pursel SE,Herkowitz HH.Modified anterior approach to the cervicothoracic junction[J].Spine,1991，16(10 Suppl):542547.

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　　〔3〕 Nazzaro JM,Arbit E,Burt M.Trap door exposure of the cervicothoracic junction[J].J Neurosurg,1994,80:338341.

　　〔4〕 Micheli LJ,Hood RW.Anterior exposure of the cervicothoracic spine using a combined cervical and thoracic approach[J].J Bone Joint Surg Am,1983,65:992997.

　　〔5〕 Cauchoix J,Binet J.Anterior surgical approaches to the spine[J].Am R Coll Surg Engl,1957,27:237243.

　　〔6〕 Luk KD,Cheung KM,Leong JC.Anterior approach to the cervicothoracic junction by unilateral or bilateral manubriotomy.A report of five cases[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(6):10131017.

　　〔7〕 王利民，翟福英，贺长清.经胸骨上段入路手术治疗颈胸段脊髓压迫症[J].中医正骨，2004,16(8):3132.

　　〔8〕 肖建如,陈华江,朱秋峰.原发性颈胸段脊柱肿瘤的临床特点与外科治疗[J].中国矫形外科杂志,2002,10(13):12701273.

　　〔9〕 Sunderasan N,Shah J,Foley KM,et al.An anterior surgical approach to the upper thoracic vertebrae[J].J Neurosurg,1984,61:686690.

　　〔10〕 Ebraheim NA,Lu J,Yang H,et al.Vulnerability of the sympathetic trunks during the anterior approach to the lower cervical spine[J].Spine,2000,25:16031606.

　　〔11〕 Boockvar JA,Philips MF,Telfeian AE,et al.Results and risk factors for anterior cervicothoracic junction surgery[J].J Neurosurg,2001,94(1 Suppl):1217.