30例大面积烧伤休克期微泵持续静脉复合镇痛镇静治疗观察

　　作者：毛庆龙，首家保，唐哲明，杨小辉，丁爱国王彤华，孔靖，汪海涵，何勇，梁国荣，芦慎 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005

　　【摘要】目的 观察微泵持续静脉复合镇痛镇静治疗大面积烧伤休克期患者减轻疼痛的有效性和安全性。方法 将60例烧伤Ⅱ度以上创面总面积>30%病人随机分为治疗组和对照组，每组30例，两组病人均按国内常用补液公式常规补液，在此基础上治疗组应用咪唑安定20mg与芬太尼0.8mg加生理盐水200ml加入自控止痛泵(PCA)持续静脉泵注4ml/h。对照组必要时用曲马朵肌肉注射治疗。应用视觉模糊法每隔8h观察患者疼痛治疗效果及患者精神状态，生命体征：指端氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)。结果 治疗组各时段视觉模糊法评分与对照组差异有高度显著性(P均<0.01)，病人安静(P<0.01)。治疗组生命体征不受抑制，SpO2、RR、HR、CVP与对照组差异无显著性(P>0.05)，病人渡过休克期顺利。结论 应用微量持续静脉复合镇痛镇静治疗大面积烧伤休克期患者，能减轻疼痛且安全，有利于机体功能的恢复。

　　【关键词】 烧伤 休克 持续微量 镇痛 镇静

　　大面积烧伤患者创面剧烈疼痛及精神焦虑往往影响早期的治疗，早期有效的抗休克治疗极为重要，往往休克期能否平稳度过将是后阶段治疗顺利与否的主要因素，在有效的补液同时辅以镇痛、镇静治疗是必要的。我科自2005～2007年应用自控止痛泵(PCIA)持续微量静脉镇痛镇静治疗30例烧伤Ⅱ度总面积>30%以上的患者，取得较满意的效果。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我们将60例烧伤Ⅱ度总面积>30%病人随机分为治疗组(30例)，年龄18～45岁，烧伤面积为50%±12%，烧伤后时间为1～4h;对照组(30例)，年龄22～52岁，烧伤面积为45%±10%，烧伤后时间为0.5～4h。两组病人均无合并伤。

　　1.2 处理方法 两组病人均按国内常用补液公式:补液量=烧伤面积×体重(kg)×1.5+2000ml为基础进行抗休克补液[1]，晶体∶胶体按重度烧伤2∶1，特重度烧伤者1∶1 。治疗组采取持续静脉镇痛治疗方法配方即使用咪唑安定20mg与芬太尼加生理盐水200ml加入自控微泵持续静脉泵注4ml/h，对照组采用疼痛时曲马朵肌肉注射治疗，每次100mg，每日2次。

　　1.3 观察指标 ①应用视觉模糊法每隔8h观察患者疼痛治疗效果。评分标准：0分为无痛，<3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差，10分为剧痛;②48h精神状态，每隔8h观察患者生命体征:指端氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0 for windons 进行数据统计，组间比较采用计量资料用方差分析，计数资料用χ2检验。所有计量数据以x±s表示。

　　2 结果

　　2.1 两组病人各时段视觉模糊法评分比较 治疗组在各时段镇痛镇静效果比对照组好(P均<0.01)，见表1。

　　2.2 两组病人伤后48h内精神状态比较 治疗组安静26例，烦躁4例;对照组安静16例，烦躁14例。治疗组在48h内安静的例数高于对照组(χ2=7.94，P<0.01)。表1 两组病人各时段视觉模糊法评分比较

　　2.3 两组病人伤后各时段生命体征比较 两组RR、HR、SpO2、CVP指标比较差异无显著性(P均>0.05)，治疗组未出现心脏及呼吸抑制等现象，见表2。

　　3 讨论

　　3.1 烧伤休克期渡过得是否平稳对后续病程和烧伤患者的救治成功率有着重要的影响[2]。大面积烧伤后强烈的创面疼痛可引起机体神经内分泌应激反应的增强，激活交感—肾上腺系统及肾素—血管紧张素系统，体内儿茶酚胺、皮质醇等应激激素大量释放造成全身血管收缩[3]，影响循环加重休克，所以解决烧伤后疼痛、精神焦虑及应激，使机体处于低消耗状态遏制休克的不利因素恶性循环继续损害机体是烧伤早期治疗所需解决的问题之一，利于液体复苏抗休克治疗。

　　3.2 通过对本组病人的观察，两组各时段RR、HR、CVP及SpO2结果比较差异无显著性(P均>0.05)，说明镇痛镇静对生命体征无明显改变，对病情的观察不受影响，因为病人精神状态良好，尚可自述病情及较好地配合查体及一些操作，有利于治疗的进行。

　　3.3 目前对烧伤基础止痛争论仍较大[4]。传统的方法是采取冬眠疗法，但副作用较多，现已少用[1]。近年来国外越来越多地根据病人疼痛程度和需求给予完全止痛。止痛药物主要有阿片类、非阿片类抗炎药和抗组胺药等。阿片类药物具有用于治疗烧伤病人的疼痛效果确切、作用时间短、易逆转等优点，该类药物也有许多副作用，主要是呼吸抑制、咳嗽反射抑制、肌强直、意识不清、低血压、胃肠蠕动抑制、尿潴留以及掩盖和耽误复合伤的诊断和治疗。哌替啶也是烧伤患者疼痛治疗中最常用的阿片类药物，研究发现哌替啶在烧伤患者的稳态分布容积权为正常人的1/2，且其清除率明显减慢，常与氯丙嗪合用，非那根合用冬眠疗法，但常引起血压降低[5]。非阿片类抗炎药和抗组胺药主要作用于炎症介质的产生和伤害感受器，有一定疗效，常为口服制剂，给药方便，且无耐受性和依赖性，但长期使用也有较大的副作用，尤其是非甾体类药物如去痛片、消炎痛等容易引起肝功能损害及溃疡出血等。表2 两组病人伤后各时段生命体征观测情况注：以上四项指标检测结果，两组各时段比较差异无显著性(P均>0.05)。

　　3.4 应用PCIA持续微量给药是一种新型的镇痛模式技术，可满足个体止痛需求的药物剂量，避免过量或不足。近年来我们应用芬太尼加咪唑安定复合镇痛镇静PCIA治疗用于术后病人镇痛，取得了良好的效果[6]。芬太尼是一种起效快，止痛效果好的新型阿片类止痛药物，作用时间短，副作用少，苯二氮艹 卓类咪唑安定作为抗焦虑药应用于烧伤患者的疼痛治疗，不但可以减轻患者的焦虑、稳定情绪，而且与芬太尼复合应用可以增加止痛药的疗效，减少止痛药的用量和副作用。经本组30例大面积烧伤病人的止痛效果满意，经视觉模糊法观察治疗组比对照组疗效好(P<0.01)，患者精神状态较好(P<0.01)。本组病人对心血管及呼吸观察均未见产生抑制(P>0.05)，检测生命体征差异无显著性(P>0.05)，认为烧伤病人应用芬太尼加咪唑安定复合持续微量镇痛镇静是较为安全的镇痛方法，该技术可满足个体止痛需求的药物剂量，避免过量或不足，是有效安全的。

　　综上所述，笔者认为大面积烧伤持续微量治疗是较为有效的手段，对疼痛适当治疗不仅减少病人的痛苦，且安全可靠，技术简单，易于操作，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 黎鳌.黎鳌烧伤治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：38-66.

　　[2] 肖光夏.我国防治烧伤感染的回顾与展望[J].中华烧伤外科杂志，2000，16(2)：69-71.

　　[3] 庄心良，曾因明，陈伯蛮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：190-198.

　　[4] 韩春茂.烧伤疼痛及其治疗[J].中国疼痛医学杂志，2003,9(3)：171-172.

　　[5] 屠伟峰.烧伤患者疼痛的药物治疗[J].四川医学，1996,17(5)：319-320.

　　[6] 卢建华,王湘东,黄贤相，等.静脉芬太尼复合咪唑安定在术后病人自控镇痛中的临床研究[J].广西医学， 2000, 22 (5): 979-981.