应用带趾短伸肌的游离足背皮瓣治疗虎口狭窄畸形

　　作者：章雪松，李宝山，施洪臣，徐尚文，李亚洲 作者单位：056001 河北邯郸， 解放军第285医院手外科 北京军区手外科研究诊疗中心

　　【关键词】 虎口狭窄畸形;游离足背皮瓣

　　手部外伤后虎口狭窄畸形在临床上并不少见，由于虎口狭窄对拇指功能影响较大，须行手术松解，但在虎口松解开大后局部常有皮肤软组织的缺损，2008年7月-2009年10月，笔者应用带趾短伸肌的游离足背皮瓣治疗虎口狭窄畸形5例，取得满意疗效。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病人共5例，其中男4例，女1例;年龄18～31岁，平均23岁。所有病人均有手部外伤手术史，术后时间为3～8个月，平均5个月。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 受区准备 手术取跨虎口的纵行切口，掌侧近端延伸至大鱼际根部，彻底松解虎口区缩窄的皮肤、皮下组织及拇内收肌，保留拇内收肌起止点，在大鱼际根部分离暴露正中神经鱼际支备用，于鼻烟窝处解剖分离桡动脉背支及其伴行静脉、头静脉、桡神经浅支备用;将第一掌骨外展，于第一、二掌骨分别打入直径1.5mm克氏针1根，同时于桡骨远端打入螺钉2枚，用外固定支架固定手腕于功能位，拇指外展对掌位。

　　1.2.2 供区准备 术前应用双向多普勒血流探测仪探查对侧足背动脉以排除血管变异情况，术前按受区皮肤缺损区大小标记皮瓣区域，首先切开踝前皮肤及皮下组织，分离暴露出胫前动脉及足背动脉移行部和支配皮瓣区的腓浅神经，注意保留向趾短伸肌的动脉分支，分离腓深神经及向趾短伸肌的分支，随后按标记线切取皮瓣，注意保留大隐静脉，在皮瓣近端切口处向外侧分离，切取趾短伸肌。

　　1.2.3 皮瓣移植 放开止血带，检查切取的皮瓣及趾短伸肌血运良好后于踝前切断皮瓣支配血管神经，将皮瓣移植于虎口，趾短伸肌远近端分别与拇内收肌止点及近端缝合，肌腹填于虎口，将胫前动脉及腓浅神经分别与桡动脉背支及桡神经浅支吻合，将支配趾短伸肌的腓深神经与正中神经鱼际支行端侧吻合，随后吻合伴行静脉，将大隐静脉与头静脉行端端吻合，检查皮瓣供血恢复良好后缝合皮肤伤口，伤口内置入橡皮引流条引流。供区行游离植皮。

　　1.2.4 术后处理 术后常规给予抗感染、解痉、扩血管、抗凝治疗，给予甲钴胺营养神经治疗，局部烤灯照射。术后2周拆线，5周后拆除外固定支架行功能锻炼。

　　2 治疗结果

　　所有皮瓣均一期成活，病人均获得随访，随访时间6～18个月，平均10个月。皮瓣质地柔软，外观满意，皮肤弹性良好，虎口区恢复饱满，两点辨别觉达6～8mm，平均6.4mm，拇指内收肌力3级2例、2级3例，拇指外展角度达60°～80°，对指对掌功能良好。

　　3 讨论

　　3.1 术式优点 虎口缩窄畸形在手部外伤术后并不少见，通常伴有拇内收肌的挛缩，一般采用松解后植皮或单纯皮瓣移植修复，前者术后局部外观恢复不佳，皮肤不耐磨，弹性差，后者解决了皮肤弹性差，不耐磨的问题，但同样存在外观不饱满，拇指内收功能丧失等问题，我们采用联合趾短伸肌的足背皮瓣游离移植修复虎口，一方面由于肌肉的填塞作用使得虎口区外形上饱满，另一方面通过带神经支配的趾短伸肌替代拇内收肌功能，可获得部分的拇指内收功能，具有较为理想的疗效。

　　3.2 手术操作的要点 (1)在切取趾短伸肌的过程中，应注意保护腓深神经进入其内的分支，在分离趾短伸肌附着点时，要仔细从骨膜下分离，且勿入跟骰关节，同时要注意勿损伤越过趾短伸肌近端的第三腓骨肌宽大的附着部。(2)要注意足背动脉的变异情况，术前应采用多普勒超声检查，术中在切取趾短伸肌时应注意足背动脉行程的变异，要先从踝上开始暴露血管，以免先显露足背血管时，将变异的腓血管误认为跗外侧动脉切断结扎。(3)在应用趾短伸肌重建拇内收功能时，要注意调整保留趾短伸肌的长度，避免过长导致的无效收缩及过短造成的再次挛缩。(4)在将腓深神经与正中神经鱼际支吻合过程中采用端侧吻合一方面可以避免损伤鱼际支而导致大鱼际肌功能丧失，另一方面可以通过神经的侧支萌芽作用重建趾短伸肌的运动神经支配[1,2]。

　　【参考文献】

　　1 邱希江，房小红，王金堂，等.周围神经端侧吻合实验研究.西安交通大学学报(医学版)，2004，25(3)：281.

　　2 施鸿飞.神经端侧吻合术的研究进展.临床骨科杂志,2004,7(3):356-357.