间断或持续腰穿脑脊液引流治疗蛛网膜下腔出血的临床探讨

　　作者：刘守国　　作者单位： 山东淄博，桓台县中医院

　　【摘要】 我科自2000年2月始应用间断或持续腰穿脑脊液(CSF)引流治疗蛛网膜下腔出血(SAH)36例，不仅能迅速缓解头痛症状，而且明确降低脑血管痉挛，脑积水发生，降低病死率。

　　【关键词】 间断或持续腰穿脑脊液引流,蛛网膜下腔出血

　　蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病中死亡率高、致残率低，有较高治疗价值的疾病，现将我科自2000年2月份始治疗SAH 36例资料报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 36例患者，男20例，女16例，年龄32～66岁，平均42岁;对照组24例，男14例，女10例，均为首次发病，24h内入院。临床表现：所有患者均在活动中起病，出现剧烈头痛32例，脑膜刺激征24例，意识障碍16例。入院后24h CT检查排除血液及肿瘤疾病。有下列之一者不入选：(1)深度昏迷;(2)瞳孔不等大，呼吸不规则者;(3)消化道大出血者。两组情况差异无显著性，具有可比性(P>0.05)。

　　1.2 治疗方法 全部患者入院后立即绝对卧床休息，吸氧，镇静，保持大便通畅，尤其是止痛治疗。应用脱水、止血剂，抗生素预防感染，维持水电解质平衡，应用尼莫通解除血管痉挛等基本治疗，治疗组在基本治疗外进行间断或持续腰穿或脑脊液引流，高颅压明显者术前降颅压，且导尿排空尿液，应用强痛定100mg肌注，病人精神平稳后进行。请麻醉科医师进行此项操作。(1)体位：蛛网膜下腔穿刺体位，取左或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头向胸部屈曲，腰脊部向后弓形，棘突间隙张开，腰部与床面垂直。(2)部位：常选腰3～4棘突间隙(此处蛛网膜下腔最宽)，取两侧髂嵴的最高点连线与脊椎相交处为穿刺点，3%～5%碘酒及75%酒精严格消毒皮肤，铺孔巾。(3)方法：2%利多卡因局麻逐层浸润，持硬膜外穿刺针在棘突间隙中点进针，针尖稍向头侧缓慢刺入，穿过黄韧带时，阻力突然消失“落空”感，继续推进时常有第2个“落空”感，提示已进入蛛网膜下腔。针尖进入后，拔针芯时一定要缓慢，若压力高者，半堵孔，控制滴速，缓慢放出CSF 6～10ml，后用硬膜外导管缓慢进入蛛网膜下腔约3～5cm后拔出穿刺针，固定导管，用胶布循脊背正中贴牢，导管末端接无菌瓶，并用开关控制滴速，去枕平卧。(4)引流量控制：根据蛛网膜下腔出血量多少(CT表现)头痛程度来调节，若头痛不剧烈，出血量较少，CT片示无明显铸型，每日间断引流3～4次，每次引流量约5～10ml。若头痛剧烈，出血呈铸型则持续引流，因易导致引流管堵塞，重新置管，增加病死危险性和感染机会，故采取持续引流，每日控制CSF引流速度及数量小于80ml，头痛消失，CSF淡黄色时拔管，最长12天。

　　2 结果

　　2.1 头痛消失时间 治疗组36例，无死亡，最短4天，最长12天，平均8.5天。对照组24例，死亡3例，最短9天，最长30天，平均16天。

　　2.2 意识障碍时间 治疗组有6例有意识障碍，无死亡，均2～7天内意识转清，对照组死亡2例，22例在7～10天转清。

　　2.3 血性脑脊液转清时间 治疗组7天内转清，对照组7～21天。

　　2.4 脑血管痉挛与脑积水发生 治疗组未发生，对照组有8例血管痉挛，8例脑积水，结果分析治疗组与对照组差异有显著性。

　　3 讨论

　　SAH是常见出血性脑血管病，症状严重，并发症多，国内限于条件限制，目前多保守治疗。致死、致残原因是由脑疝、脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连造成，主要危害：出血的占位压迫和机械牵拉，颅内高压，随之而来的是脑血管痉挛和脑脊液循环障碍，痉挛原因主要是蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质[1]。氧合血红蛋白也是主要因素之一，使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死。脑积水的发生原因，早期是脑基底池，第四脑室各孔淤积的血凝块阻塞正常循环，造成吸收障碍，随后血液致蛛网膜颗粒阻塞和粘连，甚至脑疝形成。而以上并发症发生，与出血量成正比关系，出血量越大则并发症越多，故清除血性脑脊液尤为重要。传统CSF置换缺陷是多次腰穿，增加了危险性，增加了病人痛苦，而我科采用一次性置管，避免了以上缺陷，根据患者头痛程度、颅脑CT表现，间断或持续引流，简便易行，出血量大，则引流时间长。我们观察，每日引流量30～80ml血性脑脊液是安全的，以上治疗组有2例脑血管痉挛，无死亡，无脑疝发生。执行此操作，应注意：(1)严格无菌操作，防止颅内感染。(2)引流CSF一定要缓慢，以便控制脑脊液速度及数量。(3)本组资料表明，用此法治疗SAH，症状缓解迅速，疗效确切。

　　【参考文献】

　　1 贾龙斌.倒腔室引流并腰穿脑脊液交换术治疗重症脑室出血临床观察.中风与神经疾病杂志，2000，17(5)：312.