无创正压通气联合纳洛酮治疗COPD伴急性呼吸衰竭

　　作者：黄强 应可净 邵方淳 作者单位：315020 宁波大学医学院附属医院呼吸科(黄强) 310016 浙江大学医学院附属医院(应可净 邵方淳)

　　关键字:无创正压通气联合纳洛酮治疗COPD伴急性呼吸衰竭

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作常引起患者出现Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病等危重症，可直接危及患者生命。无创正压通气(NIPPV)是治疗各种病因所致的,各种类型的,以及不同严重程度的呼吸衰竭的有效治疗手段[1，2]。纳洛酮作为特异性阿片受体拮抗剂，可直接、有效地拮抗和逆转β-内啡肽所致的中枢性呼吸抑制作用，改善缺氧和二氧化碳潴留而发挥治疗作用[3]。作者应用NIPPV联合纳洛酮治疗COPD合并急性呼吸衰竭取得较好疗效，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本院2003年6月至2006年6月收治的COPD急性发作伴急性呼吸衰竭患者75例，均符合中华医学会呼吸病学分会2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD急性加重期的诊断标准[4]。随机分为对照组35例，男20例，女15例;年龄62～87岁;病程5～20年。治疗组40例，男20例，女20例;年龄63～85岁;病程4～20年。两组在性别、年龄、病程上差异无显著性，两组患者治疗前均有明显的咳、痰、喘息症状及意识障碍，动脉血PaO2、PaCO2值相近(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　对照组在常规抗炎、解痉平喘、止咳祛痰，保持气道通畅，维持酸碱、水、电解质平衡，营养支持等综合治疗同时经口鼻面罩双水平气道正压(BiPAP) 通气。初始吸气压力4～8 cmH2O，呼气压力2～4 cmH2O，根据患者呼吸情况调节氧流量和压力水平，吸气压力10～20 cmH2O，呼气压力4～8 cmH2O。维持脉搏容积血氧饱和度≥90%。要求首次NIPPV持续时间需达2 h以上，前3d保证每日累计时间达8 h，后可逐渐减少无创通气的时间，应用无创正压通气3～5d。治疗组是在对照组治疗的基础上加用纳洛酮(0.4mg/支)，首剂负荷量0.8mg加入生理盐水20ml中静注，以后每日给予纳洛酮4mg加入生理盐水50ml中，用微泵24h持续静脉泵入，连用3d。

　　1.3 疗效判定

　　显效：治疗后咳、痰、喘症状明显改善，在24h内由谵妄、躁动、昏迷转为清醒。有效：治疗后咳、痰、喘症状有改善，意识在24～48h内转为清醒。无效：治疗48h后咳、痰、喘症状，意识及PaO2、PaCO2无改善甚至恶化。

　　1.5 统计学处理

　　计数资料采用χ2分析;计量资料各项参数以(x±s)表示，采用t检验，使用SPSS 11.0版统计软件。

　　2 结果

　　治疗后两组临床疗效见表1。两组治疗前后动脉血气分析见表2。两组在咳、痰、喘症状，意识状态及PaO2、PaCO2等方面均有不同程度的明显改善，但治疗组在治疗48h后更优于对照组。两组治疗过程中均无明显不良反应发生。表1 两组临床疗效比较(略)注：经χ2检验，治疗组与对照组比较，P<0.05表2 两组治疗前后动脉血气分析(略)注：治疗前后组内对照，△P<0.01;治疗后组间对照，P<0.05

　　3 讨论

　　COPD急性加重期患者由于支气管-肺部感染和气道阻塞加重，加上酸碱失衡、电解质紊乱及患者本身存在营养不良等情况，使原已处于疲劳状态的呼吸肌更加疲劳，出现通气泵衰竭。NIPPV通过设定吸气压力及呼气压力，具有同步性和自动漏气补偿功能，加用适当的外源性PEEP对抗内源性PEEP，减少吸气负荷，减少呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复。同时，NIPPV能降低COPD患者心脏负荷，减慢心率，降低心肌耗量，使心功能得到改善。

　　临床研究证实，在机体发生Ⅱ型呼吸衰竭时，体内的β-内啡肽含量明显升高[5]，β-内啡肽系内源性吗啡样物质，主要来源于下丘脑和垂体，β-内啡肽能抑制呼吸中枢，减少呼吸冲动，使呼吸动力进一步不足，导致呼吸困难，每分钟通气量下降，使低氧及高碳酸血症更趋严重，形成恶性循环[6]。缺氧和二氧化碳潴留加重心、肺、脑及循环功能损害，对中枢神经系统的影响多表现为躁动、谵妄，甚至昏迷。本结果显示治疗组总有效率明显高于对照组。且无不良反应发生。经治疗后，两组在咳、痰、喘症状，意识状态、PaO2、PaCO2方面均有不同程度的明显改善(P<0.01)。作者认为在治疗COPD引起的急性呼吸衰竭时，积极控制感染，营养支持等基础治疗同时加用NIPPV是有效方法，而NIPPV联合纳洛酮的疗效则更优于单用NIPPV。如能早期联合应用NIPPV和纳洛酮更有利于提高治疗成功率。

　　【参考文献】

　　1 Brochard L. What is really important to make noninvasive ventilation work. Care Med,2002,28(6):2139～2140.

　　2 Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540～577.

　　3 孟宪芳.纳洛酮在临床急诊中的应用进展.综合临床医学，1997，13(6)：500.

　　4 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺病诊治规范.中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)：199.

　　5 陈天铎，董晨明.纳洛酮对心肺脑复苏作用的评价.急诊医学，2000，9(1)：5～7.

　　6 季蓉，何权瀛.内源性阿片肽在呼吸调控中的作用.中华结核和呼吸杂志，1999，22(7)：440.