结核性胸膜炎治疗中的几点体会

　　作者：赵磊,王景刚,王建萍 作者单位： 262700 山东寿光，寿光市卫生防疫站

　　【关键词】 结核性胸膜炎

　　结核性胸膜炎是临床较常见的疾病之一，除了早期积极胸腔抽液和糖皮质激素治疗外，合理、足疗程、足量的全身抗结核治疗是防止复发或进展的重要环节。本文收集52例曾患结核性胸膜炎，首次发病均于综合医院确诊并予治疗的患者，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 52例患者中，男28例，女24例;年龄20~51岁。少量积液9例，中量积液32例，大量积液11例。(1)类型:52例全部为初治肺结核。肺内有浸润和空洞等活动性结核病变者13例;血行播散性粟粒性肺结核1例;单纯性胸腔积液38例。(2)部位:单侧胸膜炎51例，双侧1例。(3)痰涂片抗酸杆菌阳性2例，阴性50例。(4)胸腔积液抗酸染色阳性仅1例。(5)胸腔积液检测:黏蛋白试验均阳性。

　　1.2 诊断标准 (1)X线胸片有不等的胸腔积液影像并经B超证实;(2)临床有发热、咳嗽、盗汗等结核中毒症状，伴有胸痛、呼吸困难;(3)经抗痨治疗有效;(4)实验室检查胸腔积液符合渗出液。

　　1.3 疗效评定标准 显效:胸腔积液完全吸收，无胸膜肥厚粘连;有效:胸腔积液完全吸收，胸膜肥厚粘连;无效:胸腔积液未完全消失，成包裹性积液伴有胸膜肥厚明显。

　　1.4 结果 (1)结核性胸膜炎的胸腔积液(中等量)大多发生在病程的第二周，占47%。(2)结核性胸膜炎的预后与治疗的及时和化疗的规范密切相关。早期、规范的治愈率达81%，而晚期，规范治愈率仅37%，不规范治愈率为0。(3)胸腔积液中的细胞数与胸膜肥厚的发生率有关。胸腔积液中细胞数多的，胸膜肥厚发生率明显增多。(4)治疗过程中有部分病例因多次抽胸腔积液而起始阶段抗结核药 物用量不足而导致胸膜粘连发生。

　　2 讨论

　　结核性胸膜炎为呼吸内科、结核科常见病。本文揭示了其多见于青年人，具有初次性、单纯性，部位多为单侧性，胸腔积液多发生在病程的1~2周内的发病特点。胸腔积液的蛋白量、细胞数的多少、治疗过程中是否规范化疗以及抽液是否及时是直接影响疾病预后的重要因素。结核性胸膜炎的治疗主要有三方面:一般性治疗，抽放胸腔积液和抗痨治疗，规则化疗是治疗的基础，一旦确诊，即要及早、规范、足量、全程化疗;抽放胸腔积液是防治胸膜炎预后发生胸膜肥厚、粘连的关键。胸腔积液中含有大量的纤维蛋白及红白细胞、淋巴细胞等，沉积在胸膜中，不仅直接影响胸液的吸收、疾病的控制，而且还促进胸膜的肥厚及粘连。及时清除胸腔积液除了能减少胸膜炎并发症的发生外，同时还能迅速减轻中毒症状和压迫症状，缓解呼吸困难，还可排除胸液中的结核杆菌及代谢产物、抗原抗体复合物，有利于体温的正常恢复和减轻胸膜的变态反应，从而促进炎症的消退。统计显示，胸腔积液大多发生在就诊的2周时间内，应该及时抽放胸腔积液。首次宜尽量抽完，只要严格掌握抽放胸腔积液的速度和适应能力，即使超过1000 ml也是可以保证安全的。但是应该注意到,如果是少量胸腔积液,可不必进行抽液治疗,早期足量规范利用抗结核药物即可短时间内控制炎症并促进胸腔积液吸收，减少因穿刺造成的不良反应，实践证明，少量胸腔积液单纯利用药物治疗的疗效是相当令人满意的。结核性胸膜炎的治疗目的在于控制胸膜炎、减少渗出、促进吸收，防止并发症发生。笔者认为减少和防止胸膜肥厚、粘连，更要注重三方面的措施:(1)及早规范化疗是基础;(2)及时清除胸腔积液是关键;(3)适时加用纤溶酶原激活剂疗效更好、预后更佳。