急性有机磷农药中毒中间综合征所致后期呼吸衰竭

　　　作者：耿 伟   作者单位:636250四川省开江县人民医院

　　【关键词】 呼吸衰竭

　　有机磷农药中毒在急性胆碱能危象之后，迟发性多发神经病变(OPIDP)之前，常有已恢复的患者发生意外突然死亡。其中一部分是由于肌无力(颈肌、上肢肌、呼吸肌及颅神经支配的肌肉瘫痪)，引起呼吸衰竭致死。1987年斯里兰卡报道一批病例，提出了中间综合征(IMS) [1] ，国内朱明钦等曾报道过2例，现将本院诊治1例IMS所致呼吸衰竭分析如下。

　　1 病例资料

　　患者，男，60岁，主诉因自服乐果100ml2h入院。接诊检查，神志不清、面色苍白、口唇紫绀、口吐白沫、呼吸困难，皮肤湿冷，双眼瞳孔针尖大，满肺湿罗音，BP90/60mmHg。立即洗胃，予以合理及时足量用阿托品，以及胆碱酯酶复活剂，同时纠正呼衰、心衰、降颅压，处理肺水肿、酸中毒及电解质紊乱。经30h抢救，患者上述表现好转。但这之后患者神志清楚，颈曲肌无力，屈颈抬头困难，胸闷，呼吸浅快、紫绀而突然死亡。分析死于IMS所致呼吸衰竭。

　　2 讨论

　　IMS通常出现在急性有机磷中毒(AOPP)后2～4天，个别7天，以肌无力为突出表现，阿托品治疗无效 [2] 。这是因为有机磷被人体吸收后抑制体内胆碱酯酶(chE)活性而失去水解乙酰胆碱(Ach)的能力。大量Ach在体内积蓄，少量进入脑内及肌肉内抑制ChE，造成中枢神经系统(CNS)内Ach蓄积，使CNS和胆碱能N受抑制或衰竭。IMS病变在突触之后，使神经―肌肉接头的功能障碍。肌力减弱、甚至麻痹，有学者认为与神经―肌接头处的高浓度Ach蓄积有关 [1] 。IMS病死率高可能与以下因素有关:(1)洗胃不彻底;(2)未能早期识别肌无力先兆;(3)大量使用利尿剂;(4)大量使用50%GS [3] :这是因为合成Ach的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体内的氧化脱羧，可能与体内的Ach合成有关，作为脱水剂导致严重电解质紊乱;(5)阿托品撤的太快;(6)插管上呼吸机不及时。

　　美国已将安定作为治疗有机磷农药中毒的常规药物。

　　国内薛寿征认为:肟类复活剂(氯磷定、解磷定)能恢复ChE 活性及对抗肌麻痹，有较弱的阿托品作用，阿托品阻断突触后M受体，而安定则能间接抑制Ach的释放与保护神经―肌肉接头和心脏。故三者联用有很好的治疗作用。一旦出现IMS，呼吸机的作用及时也很重要。笔者认为在AOPP中用安定的机制是促进中枢性抑制递质(CTABA)的释放，使中枢胆碱能神经细胞超极化，间接抑制Ach释放。从而减少Ach在中枢神经的积蓄。但在中、重度AOPP加用安定时需正确掌握时间与剂量，昏迷及中枢呼吸抑制时应缓用，也不宜多次连续使用。

　　参考文献

　　1 毕家琪.AOIP中间综合征所致后期呼吸衰竭6例分析.临床荟萃，1996，11(21):1006-1007.

　　2 朱旭光，何庆.急诊医学新进展，成都:四川科学技术出版社，1998，63.

　　3 宋殿宽.内科急重症的抢救，长春:吉林科学技术出版社，1998，217.