经支气管镜钬激光技术治疗大气道腔内新生物致气道阻塞

　　作者：赵杰,贾晓民,王海清,李海泉,裴长松　　作者单位：1.徐州医学院第二附属医院呼吸科，江苏徐州221006 ;2.徐州医学院第二附属医院外科;3.徐州医学院第二附属医院手术室

　　【摘要】 目的 评价支气管镜下应用钬激光技术治疗大气道腔内新生物导致的气道阻塞的疗效。方法 选择气管、主支气管腔内新生物(良、恶性肿瘤)占位阻塞大气道导致呼吸困难的患者11例，其中良性肿瘤7例，恶性肿瘤4例，在软质支气管镜下，应用钬激光对病变进行切除。结果 经钬激光治疗后大气道阻塞和狭窄均完全或部分解除，患者呼吸困难得到明显改善。结论 经支气管镜应用钬激光技术治疗大气道腔内新生物导致的气道阻塞，可以明显解除患者的气道阻塞和狭窄，从而改善患者的呼吸困难，提高生活质量，尤其是对肉芽肿等良性病变导致的气道阻塞有较好的临床疗效。

　　【关键词】 钬激光,支气管镜;新生物,气道阻塞,呼吸困难

　　2007年1月—2009年7月，我们应用德国Wavelight钬激光(最大功率30 W)，经支气管镜对11例患有大气道阻塞的患者进行新生肿物的钬激光切除，均取得了良好的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　选择在我院呼吸科、神经内科和肿瘤科住院的患者11例，均存在中重度气道狭窄导致的呼吸困难，并经胸部CT和支气管镜证实为腔内新生物阻塞大气道，排除合并重症心肺疾病不能耐受支气管镜的患者。其中男9例，女2例，年龄35～68岁。因气管切开肉芽肿形成5例，气管息肉1例，气管黏液瘤1例，肺腺癌放化疗后腔内转移至隆突阻塞左、右主支气管1例，其他肺癌3例。

　　1.2 麻醉方法

　　1%丁卡因喷雾吸入联合2%利多卡因气管内喷雾和滴入局部麻醉。

　　1.3 操作步骤

　　①将钬激光主机参数调至炭化，输出功率设定为10 ～16 W，脉冲频率为10 Hz，设置为“Ready”(准备状态)。②将钬激光器光纤束经支气管镜活检孔送到病变上方0.5 cm处，光纤束伸出镜头0.5～1.0 cm。③打开钬激光器，断续由外周向病变中心逐渐多次少量切除，直到病变完全清除。在切除过程中要注意患者的呼吸情况，在呼气时进行切割，吸气时停止，以免引起气管穿孔;照射时通气氧浓度不超过30%[1]。如果术中监测血氧饱和度超过95%，操作时可以不予吸氧。

　　1.4 观察指标

　　观察治疗前后患者的呼吸频率(R)、心率(HR)、动脉收缩压(SBP)及动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)和呼吸困难情况。术中持续监测R、HR、SBP、PaO2、PaCO2和SaO2。术后3天内局麻下复查支气管镜，观察气管支气管病变部位通畅情况，并根据腔内病变切除的效果决定是否需要再次治疗。术中、术后记录和评价出血、穿孔、窒息、感染、心律失常等并发症的发生情况。

　　1.5 疗效判断

　　良性病变导致气道狭窄再通的疗效分为：①完全有效，即腔内的病灶完全清除，功能恢复正常;②无效，即腔内病灶未完全清除。恶性病变导致气道狭窄再通的疗效分为：①完全有效，即腔内病灶完全清除，功能恢复正常;②部分有效，即超过或等于50%的狭窄管腔开放，功能检查大致正常，主观症状改善;③轻度有效，即狭窄的改善不足50%，但经引流，狭窄远端肺部炎症消散;④无效，即临床上无主观和客观改善的证据。完全和部分有效计为临床有效。

　　1.6 统计学处理

　　应用SPSS软件进行数据分析，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　11例患者中，7例良性病变均完全切除，均达临床有效，且出血很少。恶性肿瘤全部和大部分切除4例，所有病例大气道阻塞和狭窄均完全或部分解除，临床有效，患者呼吸困难得到明显改善。最短切除时间20 min;时间最长、难度最大的为肺腺癌放化疗后腔内转移至隆突阻塞左、右主支气管1例，费时5 h，切除1/3～1/2瘤体使左主支气管通畅后，同时行大气道和右主支气管腔内支架置入术，使双侧主支气管均通畅。治疗前后监测指标的比较。

　　3 讨 论

　　因大气道新生物阻塞而引起的急性呼吸困难在临床上时有发生，患者不仅因呼吸困难无法正常生活，非常痛苦，而且随时可能出现急性窒息并发症而导致死亡。肺癌放化疗患者也存在因急性水肿期大气道狭窄加重而并发窒息死亡的风险，医师常常束手无策。也有部分肺癌患者放化疗后肿瘤再转移至腔道内而严重阻塞大气道，导致患者呼吸困难，而再次接受放化疗难度加大。

　　钬激光是以稀有金属钬为激发介质的固态脉冲式激光，已用于耳鼻喉科[2]、泌尿外科及妇科新生肿物的治疗多年[3]。国外已广泛应用该技术治疗气道内肿瘤[4-7]， 而国内少有报道。我们将钬激光技术与电子支气管镜技术结合起来，用来治疗各种新生物导致的大气道阻塞。钬激光技术可以将肿瘤或其他新生物炭化，部分或完全解除大气道阻塞。

　　经支气管镜钬激光治疗技术适用于多种原因导致的气道的中心性阻塞，如原发转移性气道恶性肿瘤、气道良性肿瘤、气道肉芽肿等。经钬激光治疗后患者症状即刻缓解，呼吸困难消失。该技术可以根治肉芽肿和其他良性肿瘤，也可为恶性肿瘤创造进一步治疗的机会。但钬激光适合切除腔内增生性病变, 对于贯穿管壁的病变残根，不能切除干净，术后需要复诊，以确定是否再次手术。目前肺癌的主要治疗手段还是手术结合放化疗或者放化疗结合手术，对于恶性肿瘤钬激光只能作为姑息治疗手段。

　　本组所有病例均采用气管吸入联合喷雾局部麻醉，患者清醒状态下安全系数更高。局部麻醉具有快速的优点，全身麻醉可提高支气管检查的安全性，提高切除的成功率[8]，可用于急诊重症患者的抢救。腔内介入治疗的效果与病变位置密切相关，在切除病变时，应避免内镜损伤及气道穿孔，尽可能在呼气时进行切除。本研究中，恶性病变切除的有效率也很高，虽然只是姑息治疗，但能够明显缓解患者的呼吸困难，提高生活质量，减轻痛苦，并为进一步治疗争取时机。

　　【参考文献】

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　　[2]王利一，黄魏宁.钬激光在喉气管狭窄治疗中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007，21(2):153-154.

　　[3]朱 菁，施虹敏，张美珏，等. Ho：YAG激光在临床各科的应用[J].应用激光，2003，23(2)：109-116，126.

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　　[8]党斌温,张杰.局部麻醉及支气管软镜下氩气刀治疗中心气道阻塞性病变的安全性[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(11):767-768.