重症慢性阻塞性肺疾病抗凝治疗对氧合功能和中心静脉压的影响

　　作者：邱小严　　作者单位： 广东惠州，惠州市惠阳区人民医院

　　【摘要】目的 观察慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的患者应用低分子肝素对血气分析和中心静脉压的作用。方法 全部病例52例，均为COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭并机械通气患者，治疗组在常规治疗基础上应用低分子肝素钠4 100 u皮下注射，每12 h 1次。对照组：常规治疗，治疗前后均予以检查血气分析(pH、PaO2、PaCO2、OI指数)及测定中心静脉压。结果 两组患者治疗前后pH、PaO2、PaCO2、OI及中心静脉压均有明显改善，但治疗组更为优胜，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对COPD合并呼吸衰竭患者应用抗凝治疗能有效改善肺循环，从而改善心肺功能，减少并发症。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭 抗凝治疗 血气分析 中心静脉压

　　呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要的致死原因，患者由于缺氧、呼吸性酸中毒、肺动脉高压、血栓前状态而使病情恶化难以控制，我科应用低分子肝素对此类病人进行积极干预，取得良好疗效，现将资料报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我科自2004年1月～2007年12月收治COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的重症患者52例，均符合2002年8月《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准，且依据血气分析可明确诊断为Ⅱ型呼吸衰竭患者。按随机双盲法分为对照组24例和治疗组28例;治疗组男18例，女10例，年龄52～76岁，对照组男13例，女11例，年龄55～75岁。

　　1.2 方法 两组患者均机械通气，为减少胸内压对中心静脉压(CVP)的影响，呼气末正压(PEEP)均在3 cm H2O以下，予以抗感染、解痉平喘、祛痰、纠正水电解质紊乱等治疗，治疗组在以上常规治疗且排除肝素等急症的基础上予以低分子肝素钠4 100 u,皮下注射，每12 h 1次，连续5天，并同时予以右锁骨下静脉置管，观察中心静脉压变化及治疗前后血气分析改变。

　　1.3 统计学方法 据测值的均数±标准差(x±s)表示，两均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组治疗前后血气分析及CVP改变见表1。表1 两组治疗前后主要血气指标及CVP变化 两组治疗前后pH、PaO2、PaCO2、OI指数均有明显改善，由于呼吸机参数的影响，pH、PaO2、PaCO2缺乏可比性，但OI指数则能较好地反映氧合功能，在治疗组中改善更为明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05);治疗组治疗后CVP有明显改善，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05);而且经治疗后，对照组出现脑梗死1例，肺梗死2例，而治疗组未出现血栓性并发症。

　　3 讨论

　　COPD是一种以气流受限为特征的肺部慢性炎症，涉及多种炎症细胞和炎症介质，临床上主要表现为慢性缺氧、二氧化碳潴留，进一步加重可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭，甚至循环衰竭;很多研究表明，缺血缺氧导致：(1)红细胞压积增加，血液黏稠度增加，肺小动脉收缩、痉挛，从而进一步加重肺动脉高压;(2)各种炎症因子如INF-α、IL-6、IL-8、IL-1β、组胺及氧化剂、免疫复合物沉积以及酸中毒均可导致血管内皮损伤，加之组织因子的释放而引起高凝状态和纤溶亢进，易形成血栓及并发DIC或DIC前期[1];(3)AT-Ⅲ活性显著降低，血液抗凝功能减退;以上的特点促使血液处于高黏滞高凝状态，甚至血栓前状态，容易形成小动脉原位血栓，加速了COPD的发展，加重患者肺弥散功能障碍，V/Q比例失调[2]，进一步加重患者缺氧和(或)CO2潴留，据王辰等报道[3]，尸检发现肺心病急性加重期死亡者中约89.8%有小动脉血栓形成，故降低COPD患者的血液黏滞度，阻止血栓前状态，改善肺循环，降低肺动脉高压，具有积极的临床意义。

　　低分子肝素(LMWH)是一种抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药，分子量小，较长的血浆半衰期在低剂量时有很好的生物利用度，抗凝效果好，并发症少[4]。我科应用LMWH在COPD合并呼吸衰竭患者的应用中发现pH、PaO2、PaCO2、OI指数、CVP均有明显改善，其中OI、CVP较对照组有明显差异，具有统计学意义上的显著性改变，虽然在右心功能不全、肺血管阻力不正常的情况下，CVP并不能准确反映肺动脉契压(PAWP)，但多数情况下与右心功能和肺动脉、胸内压关系密切。这说明在COPD患者急性加重期合并呼吸衰竭情况下，使用LMWH抗凝干预治疗，可明显改善肺循环，降低肺动脉压，改善右心功能，改善氧弥散功能，纠正组织缺氧和酸中毒，有助于控制病情，改善临床疗效，对减慢疾病的发展和预防均起到主要的作用。

　　【参考文献】

　　1 时迎俊，陆忠良，赵玉良.慢性阻塞性肺病血栓前状态的检测及其临床意义.河北医学，2007，13(12)：1226-1227.

　　2 吕丽丽,朱述阳,姚红卫，等.重度慢性阻塞性肺癌病急性加重期抗凝干预疗效观察.临床肺科杂志，2007，12(11)，1176-1177.

　　3 王辰,杠敏捷,曹大德，等.慢性肺心病急性加重期肺细小动脉血栓形成的病理观察.中华医学杂志，1997，77(2)：123.

　　4 冯仁田,王福清.低分子量肝素的作用机制及其临床研究进展.中国生化药物杂志,1998，19(5)：217-219.