急性呼吸窘迫综合征的临床治疗

　　作者：律清丽,郑委　　作者单位：黑龙江齐齐哈尔，东北特钢集团北满特殊钢有限责任公司职工医院 2 161031 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市昂昂溪铁路医院

　　急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指严重感染、创伤、休克等出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，笔者临床诊治40例，报告如下。

　　1 临床资料

　　2001～2006年确诊为急性呼吸窘迫综合征的患者40例，其中男38例，女2例;年龄34～52岁，平均43岁;发病原因分别为休克13例，创伤12例，感染9例，吸入有毒气体6例。

　　2 治疗

　　(1)呼吸支持治疗。 ①氧疗：纠正缺氧刻不容缓，可采用经面罩持续气道正压(CPAP)吸氧，但大多需要借助机械通气吸入氧气。②机械通气：A、呼气末正压通气(PEEP)，PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其吸气末正压使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气(FRC)。B、反比通气(IRV)， 即机械通气呼(I)与呼(E)的时间比≥1：1。延长正压吸气时间，有利气体进入阻塞所致时间常数较长的肺泡使之复张，恢复换气，并使快速充气的肺泡发生通气再分布，进入通气较慢的肺泡，改善气体分布、通气与血流之比，增加弥散面积;缩短呼气时间，使肺泡容积保持在小气道闭合的肺泡容积之上。C、机械通气并发症的防治， 机械通气本身最常见和致命性的并发症为气压伤。由于ARDS广泛炎症、充血水肿、肺泡萎陷，机械通气往往需要较高吸气峰压，加上高水平PEEP，增加MAP将会使病变较轻、顺应性较高的肺单位过度膨胀，肺泡破裂。(2)维持适宜的血容量。创伤出血过多，必须输血，输血切忌过量，滴速不宜过快，最好输入新鲜血。(3)肾上腺皮质激素的应用。 它有保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓;稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A2的生成;保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质;抗炎和促使肺间质液吸收;缓解支气管痉挛;抑制后期肺纤维化。目前认为对刺激性气体吸入、外伤骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以应用激素。地塞米松60～80mg/d，或氢化考的松1000～2000mg/d，每6h 1次，连用2天，有效者继续使用1～2天停药，无效者尽早停用。ARDS伴有败血症或严重呼吸道感染忌用激素。(4)纠正酸碱和电解质紊乱，重在预防。(5)营养支持。ARDS患者处于高代谢状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给，保持总热量摄取83.7～167.4kJ(20～40kCal/kg)。

　　3 结果

　　效果良好，治疗过程中40例患者ARDS迅速得到缓解，恢复正常，临床痊愈。其中原发病为吸入有毒气体和创伤的患者疗程为14天，原发病为休克和感染患者疗程为30天，总平均疗程为22天。

　　4 体会

　　ARDS的治疗效果除与抢救措施是否得当有关外，常与患者原发病、并发症以及对治疗的反应有关。严重感染所致的败血症得不到控制，治疗效果欠佳。并发多脏器功能衰竭会加重治疗的难度，且与受累器官的数目和速度有关。经PEEP 0.98(10cmH2O)治疗后，PaO2明显上升，则效果较好。对高危的患者应严密观察，加强监护，一旦发现呼吸频速，PaO2降低等肺损伤表现，在治疗原发病的同时，应早期给予呼吸支持和其他有效的预防干预措施，防止ARDS进一步发展和重要脏器损伤。