旋CT肺动脉造影在急性肺栓塞诊断中的应用

　　作者：李辉　　作者单位：河北省晋州市人民医院

　　【关键词】 肺栓塞 体层摄影 X线计算机

　　肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE在国外的发病率很高，在常规尸检中，发现率为25%～30%，在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第3位，国内尚无确切的流行病学资料，但近年来有增多的趋势。久病卧床、妊娠、大手术和心功能不全以及创伤后均容易引起PE。急性肺动脉栓塞(actue pulmonary embolism,APE)发病急、症状重，为内科急症之一，其病情凶险，如不及时行溶栓抗凝治疗，病死率极高[1]。为了评估螺旋CT肺动脉造影对APE的诊断价值，我们对12例临床高度疑诊PE行螺旋CT肺动脉造影并与相关的CT和临床资料对照研究，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集典型APE患者12例的强化螺旋CT影像进行回顾性分析。其中男9例,女3例;年龄38～66岁,平均年龄52岁。临床症状表现为呼吸困难9例,胸痛、胸闷8例,咳嗽、咳痰4例,咯血3例,心悸、心慌3例,呼吸急促>20次/min 2例,出现面色苍白、皮肤湿冷等休克症状者2例,鼻咽癌1例。

　　1.2 方法 所用螺旋CT机为美国GESynergyPlus,患者取仰卧位,首先获得扫描定位像,扫描范围包括下肺动脉基底部到上肺动脉上部,从足侧向头侧扫描,长约120～160 mm,层厚3 mm,螺距2.0,重建间隔1.5～2.0 mm,120 kV,160 mA,扫描时间1.5 s,矩阵512×512,视野(FOV)350 mm,采用CT专用高压注射器,从肘静脉注入非离子造影剂欧乃派克100 ml(含碘2 300 mg)。注射速度3 ml/s,延迟时间20～25 s,平静呼吸状态下完成扫描。肺实质成像窗宽1 500 H,窗位750 H。

　　2 结果

　　2.1 PE累及范围 12例均良好地显示了肺动脉内栓子的充盈缺损,累及21处肺动脉及其分支。栓子位于主肺动脉1个,右肺动脉3个,左肺动脉1个,右上肺动脉2个,右下肺动脉3个,左下肺动脉3个,右下基底肺动脉2个,左下基底肺动脉3个,其中3例肺段病灶累及亚段肺动脉分支。

　　2.2 APE的CT征像 APE最直接的征像为血管内栓子的显示,常表现为(1)完全充盈缺损,整个动脉断面的低密度区,周围无造影剂;(2)部分充盈缺损,血管腔中央或边缘区可见绕以造影剂的低密度区,边缘可规则或不规则;(3)“轨道征”,栓塞块游离于血管腔内,造影剂位于血管壁的栓塞块之间;(4)血管壁缺损, 动脉部分管壁呈低密度区。本组病例中，血栓位于血管腔中心呈长条状与血管腔平行,周围有造影剂,呈“轨道征”7例。位于血管腔一侧呈偏心性充盈缺损者7例。血管壁缺损4例,血栓与血管壁粘连,血管壁不规则。完全充盈缺损者3例,多为肺段动脉内栓塞,表现为圆形完全充盈缺损血栓好发于大血管分叉处,并可沿血管的长轴向远端延伸,三维重建血管内窥镜可直观地观察血管腔内血栓。

　　2.3 APE的间接征象 肺门动脉增宽7例,表现为肺门动脉干、左右主肺动脉增宽,即中心肺动脉扩张,其周围分支纤细呈“残根征”;局限性肺纹理稀疏6例;肺梗死4例,均发生于下叶基底段,呈楔形高密度影,尖端与栓塞的肺段动脉相连,周边为磨玻璃样渗出;胸腔积液3例;右心室明显增大者2例。

　　3 讨论

　　3.1 螺旋CT肺动脉造影的应用价值 螺旋CT的敏感度与特异性分别为100%与96%,随后的研究中其敏感性与特异性分别为53%～91%和78%～97%,此差异的原因在于应用不同类型CT机器和患者的病情程度不同,另一原因是早期研究只评价段及段以上肺动脉,而后来的研究评价了包括亚段动脉在内的所有肺动脉[2]。作为诊断金标准的肺动脉血管造影,不同的观察者间对于肺动脉内栓子大小的认同也有很大差异。观察者对亚段栓塞的一致性为66%、叶动脉为98%、段动脉为90%,这表明肺动脉血管造影对亚段动脉栓塞的诊断亦有困难。有学者对螺旋CT与肺动脉血管造影诊断亚段级PE进行对比,结果显示两者对小栓子的诊断差异无统计学意义,支持将螺旋CT作为首选或可仅用螺旋CT诊断PE[3]。单层螺旋CT仅对中央肺动脉病变的诊断准确性高,多层螺旋CT可在10～20 s内、以1 125 mm或更薄层完成全肺扫描,薄层扫描增加了亚段动脉的显示率。本组PE患者均为多发性肺动脉栓子,从肺动脉主干至亚段动脉均可受累,肺动脉主干最少受累,亚段及其远段次之,左右肺动脉、叶动脉、段动脉受累比率均较高。

　　3.2 螺旋CT对急性肺栓塞的诊断价值 螺旋CT作为一种非侵害性检查手段具有很高的敏感度和特异性,完全可以替代血管造影检查。由于螺旋CT可同时观察肺纵隔和胸膜的改变因而可以对诊断和鉴别诊断提供更多的信息。已成为诊断PE的首选手段。该检查技术具有扫描速度快,可一次屏气完成全肺连续扫描,能显示肺和血管束的微细解剖,为PE提供有力证据,克服了常规CT由于部分容积效应,肺动脉内造影剂含量不足,重建图象分辨率低等原因造成的肺动脉显示不佳等缺点。同时,螺旋CT扫描后有很强的后处理能力,利于冠状或矢状重建以便直接观察某些肺动脉及其分支情况,提高诊断率。有学者报告诊断APE的特异性和灵敏度均>90%,对中心型PE特异性和灵敏度可达100%[4，5]。

　　3.3 行螺旋CT增强扫描时需注意影响PE确诊的关键因素 (1)熟知肺动、静脉断面解剖以及肺门淋巴结在薄层扫描和多层面重建中的表现。(2)扫描前训练患者合作和屏气，有学者提出从足侧到头侧方向扫描可以减少呼吸运动的影响[6]。(3)选择最佳扫描延迟时间，延迟时间的选择应依据患者的心功能情况，延迟时间过短，对比剂浓度高，与周围组织反差大，产生大量伪影;延迟时间过长，对比剂浓度下降，不利于栓子的显示。(4)适当的窗宽、窗位。

　　总之,螺旋CT扫描不仅在确诊PE方面有较高的敏感度和特异性，而且还可以对主动脉夹层、张力性气胸、重症支气管哮喘、重症肺炎及胸膜炎等与PE有类似症状的疾病起到鉴别诊断作用[7]。是准确、快捷、无创性的影像诊断方法,对APE早期诊断、治疗具有重要应用价值。是目前基层医院确诊APE理想的首选检查方法。

　　【参考文献】

　　1 李天然,钱根年,郑春雨,等.16层螺旋CT血管造影的临床应用.中国CT和MRI杂志,2005,3:3436.

　　2 李辉,李铁一,郝晓光.值得注意的急性肺动脉栓塞平扫CT征象.中华放射学杂志,2004,38:11691172.

　　3 郭平珍,刘怀军,王藏海,等.肺动脉栓塞的螺旋CT血管造影的诊断研究(附七例报告).中华放射学杂志,1999,33:309310.

　　4 王振影，郑历明，冯平勇，等.肺灌注功能性多层CT对肺栓塞的诊断价值.河北医药，2008，30：685686.

　　5 李光.急性肺血栓栓塞症的临床思维.中国全科医学，2007，10：17121713.

　　6 汪阳编译.螺旋CT对肺栓塞的诊断价值.国外医学临床放射学分册，1998，21：9698.

　　7 赵力,郎志瑾,伍林,等.多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用值.中华放射学杂志,2003,37:307310.