慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸临床分析

　　作者：张力,韩伟　　作者单位：山东省淄博矿业集团中心医院呼吸内科

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;自发性气胸;胸腔闭式引流

　　慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸是威胁人类健康的常见病、多发病，是呼吸内科急重症之一。通过探讨慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的临床特点，我们回顾性分析了35例慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的发病诱因，临床特点，误治情况，治疗和转归。其中35例患者中治愈32例(93%)，自动出院3例(7%)。无死亡病例。其结论为慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸临床表现不典型，起病缓急不一，易误诊，需及时治疗，采取果断措施，降低死亡率。现将我院自2004年1月-2009年1月收治的35例慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸进行临床分析，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组系本院呼吸内科住院患者35例，均符合2002年中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]中的COPD诊断标准。其中男性25例，女性10例;年龄(75±16)岁。病程长达5到32年。其中慢性支气管炎10例，支气管哮喘6例，肺结核2例，合并肺心病16例，剧烈咳嗽18例(40%)，上呼吸道感染为诱发因素的12例(27%)，无诱因的5例(11%)，用力排便4例(11%)。35例起病急骤者22例(71%)，表现为呼吸困难，紫绀，大汗淋漓，伴有胸痛，端坐呼吸，烦躁不安，甚至出现休克。起病缓慢者13例(29%)，在原有基础上出现咳嗽，胸闷，呼吸困难加重。35例胸痛10例(22%)，右心衰竭8例(18%)，无典型气胸体征者11例(24%)。气胸首次发病13例(29%)，复发者17例(38%)，其中张力性气胸21例(47%)，闭合性气胸10例(22%)，交通性气胸8例(18%)。气胸体征：患侧或局部呼吸音减弱或消失13例(29%)，气管移位6例(13%)。其中本组误诊为COPD急性发作4例，急性左心衰竭1例，哮喘持续状态5例。然后经床旁胸片予以确诊，其误诊率20%。时间为4小时-24小时。

　　1.2 治疗方法 35例患者中6例(13%)肺压缩20%以下病人无症状的闭合性气胸，可让病人卧床休息，10天左右自行吸收，注意镇咳、镇痛、氧疗，密切观察病情变化，尤其是发生气胸后24-48小时内，警惕气胸扩大。如为闭合性气胸，胸膜腔每日可自行吸收约1.5%的气体，给予氧疗可加速气胸的吸收，Light认为至少可加快吸收率4倍[6]。补氧可降低毛细血管内氮的分压，增加氮吸收的梯度。因此吸入高浓度的氧气是非常必要的。如果气胸量大于20%或患侧气胸量不到20%但病人症状明显，或经休息和观察气胸延迟吸收均应予胸腔穿刺抽气。反复单次胸腔抽气减压18例(40%)，8-20天完全吸收或基本吸收。胸腔闭式引流11例(24%)，其中持续闭式引流2-14天完全吸收15例，4例因原发病严重而自动出院。35例患者中均采取抗炎、氧疗、休息、镇咳、镇痛，保持呼吸道通畅等综合治疗的方法。

　　2 结果

　　完全吸收好转或基本吸收32例(93%)，其中自动出院3例(7%)，无死亡病例。

　　3 讨论

　　自发性气胸是呼吸内科常见病、多发病危重症之一。起病急，病情进展快，易导致严重的呼吸困难。由于COPD本身就有不同程度的肺功能不全，气胸发生后即使肺组织压缩面积不超过20%，其病人仍有严重的呼吸困难，紫绀等明显的症状。因此一旦确诊应立即采取积极治疗。

　　目前大多数学者认为自发性气胸是由于胸膜下微小肺泡破裂所致[2]慢性阻塞性肺疾病患者长期支气管粘膜充血水肿、纤维增生，支气管平滑肌和弹力纤维破坏，肺泡弹性减弱，易破裂形成肺大泡。患者呼吸困难加重，全身紫绀明显，甚至出现休克和呼吸衰竭。发生气胸后通气和换气功能进一步下降，肺压缩比例与病情严重程度不成正比，即使肺组织压缩10%以下也出现呼吸困难加重[3]甚至出现心肺功能衰竭而危及生命。

　　35例患者中根据情况给与有效的胸腔穿刺抽气或闭式引流，以缓解呼吸困难症状。本组6例(13%)卧床休息后自行吸收，反复或单次胸腔抽气18例(40%)，胸腔闭式引流11例(24%)。对于反复发生气胸者，若有严重的心肺功能不全不能耐受手术可与胸腔内注入药物防止粘连，经内科保守治疗肺组织仍未复张或复张不理想者，且耐受手术者，可行外科治疗。有学者报道，采用胸腔镜手术治理自发性气胸或微创小切口手术治疗，效果尚可。[5]

　　慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸临床上缺乏特异性，伴有肺气肿体征者发生气胸后体征多不明显，因此早期型X线胸片可及时诊断，但局限性气胸者临床表现不典型，常被误诊为肺大泡而漏诊，因此条件允许时应进行肺部CT检查。吴亚妮[4]认为胸部CT对隐匿性气胸有较高的诊断意义。

　　因此，慢性阻塞性肺疾病患者在治疗过程中应注意加强营养支持疗法，保持呼吸道通畅、避免用力、剧烈咳嗽以及不必要的活动，以预防自发性气胸的发生。

　　治疗上应及时准确，积极有效的治疗以降低复发率及病死率。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(4)：453-460.

　　[2] 朱袁珏，陈文彬，主编.张敦华，自发性气胸[M].呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2003：1297-1312.

　　[3] 陈晓华，老年阻塞性肺疾病并发自发性气胸45例临床分析[J].内科急危重症杂志，1999，5(3)：118-123.

　　[4] 武亚妮.CT对老年隐匿性气胸的诊断价值{J}.湖南医学，2001，18(4)：31.

　　[5] 刘汉云，梁锦崧，李恩，等.微创手术治疗自发性气胸45例[J]临床误诊误治，2004，17(12)：848-850.

　　[6] Light RW.Management.of spontaneous pneymothorax[J].Am Rev Kespir Dis，1993.148(1)：245-248.