胃十二指肠球部溃疡穿孔12例诊治体会

　　作者：焦志城　　作者单位：吉林省四平市中西医结合医院

　　【摘要】 总结胃十二指肠球部溃疡穿孔病人12例，得出经验：胃十二指肠球部溃疡穿孔的术前诊断、术中正确诊断和及时处理，对降低患者的死亡率尤为重要。

　　【关键词】 胃十二指肠,穿孔,胃大部切除,胃窦部切除术,迷走神经切断术

　　资料与方法

　　2006～2008年收治胃十二指肠球部溃疡穿孔病人12例，男8例、女4例，无死亡病例。患者就诊前均有反酸、上腹部不适病史，时间05～1年，其中2例病人在当地医院进行胃镜检查，确诊胃十二指肠球部溃疡穿孔，其余10例就诊前未做任何检查，12例病人都没有系统地进行治疗。

　　治疗方法：本组有3例病人保守治疗，5例病人做胃大部切除术，2例病人做胃十二指肠球部溃疡穿孔修补术，2例病人为胃十二指肠球部溃疡穿孔合并出血，做残端前壁覆盖溃疡法。

　　结 果

　　本组12例病人中，3例保守治疗病人，治疗成功痊愈出院;9例手术病人，有1例病人发生吻和口出血，有1例病人出现吻合口溃疡，药物治疗后症状缓解;3例保守治疗的患者，有1例3个月后发生粘连性肠梗阻，再次入院，行粘连带松解、胃大部切除术，手术顺利，患者痊愈出院，术后随访2年，患者身体健康，无任何不适感。

　　讨 论

　　十二指肠球部溃疡主要是胃酸、胃蛋白酶侵袭球部黏膜，前者攻击力超过后者防御力所致。患者多在空腹时疼痛，进餐后缓解，也可于晚间睡前或后半夜出现疼痛。疣状胃炎的病因未完全阐明，但发现症状的胃炎患者幽门螺杆菌(Hp)感染率高,主要通过根除Hp治疗。十二指肠球部溃疡的发病机制比较复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损伤黏膜的侵袭力，二是黏膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。正常时胃酸并不损伤黏膜，只有在黏膜因某种情况发生病损后胃酸/ 胃蛋白酶才起自身消化作用，从而导致溃疡病的发生。

　　胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由黏膜至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。临床表现为急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。有时空腹穿孔或穿孔小者，流入腹腔的胃肠内容物较少，可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，因酷似急性阑尾炎时的转移性右下腹痛而致误诊。

　　胃十二指肠球部溃疡穿孔发病的原因是胃液分泌过多，胃体底部壁细胞分泌胃液，幽门窦部产生促胃液素，幽门窦腺G细胞产生大量的促胃液素，作用于壁细胞，分泌胃液，食物进入十二指肠，肠壁产生促胃液素，各种诱因都可以使胃液大量分泌。手术时单纯切除胃组织的50%，只包括胃幽门窦部及部分分泌胃液的胃体，溃疡的复发率较高，若切除量达75%，则包括大部分分泌胃液的胃体，溃疡多不致复发，若切除胃幽门窦部加迷走神经切断术，溃疡亦多不复发。如果幽门窦部黏膜不切除，一方面由于阻断了胃酸与幽门窦部及十二指肠的接触，另一方面，碱性十二指肠液的反流使促胃液素分泌增加，是发生吻合口溃疡的常见原因。单纯的迷走神经切断术后溃疡也易复发，其原因是由于迷走神经切断后，胃排空时间迟缓，胃内容物与幽门黏膜接触时间延长，以及持续的机械膨胀，从而使幽门窦部的促胃液素分泌增多。故在采用胃切除治疗溃疡病时，应同时将胃窦部切除，采用迷走神经干切断术或选择胃迷走神经切断术时同时做胃窦部切除或胃引流术(胃空肠吻合或幽门成形术)，以避免食物在胃内潴留。

　　手术方法的选择：①对于胃十二指肠球部溃疡穿孔未超过12小时，腹腔污染不十分严重的患者，均可采取胃大部切除术(即胃大部切除，胃十二指肠吻合术Ⅰ式，或胃空肠吻合术Ⅱ式)，或选择胃窦性切除加选择性胃迷走神经切断术。②对于胃十二指肠球部溃疡穿孔超过12小时、腹腔内污染较严重、组织明显充血、水肿、有脓胎形成的患者，应行胃十二指肠穿孔修补术，后期进行二次手术。

　　胃大部切除后的主要并发症：①胃出血：是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密;胃黏膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。②十二指肠残端破裂：多因低位十二指肠溃疡，特别是穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠而损伤浆肌层或血液循环;残端缝合过紧、过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁、胰液及肠液滞留在十二指肠腔内腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。③胃肠吻合口破裂或瘘：一般来说，大多由缝合不当、吻合口张力过大、局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。④吻合口梗阻：发生率1%～5%，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物，多无胆汁。⑤输入空肠袢梗阻：输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。⑥输出空肠袢梗阻：主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。⑦早期倾倒综合征：进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣音亢进、腹泻等。⑧吻合口溃疡：吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。⑨碱性反流性胃炎。

　　笔者认为，在治疗胃十二指肠球部溃疡穿孔患者的过程中，医务工作者要严格把握手术指征，选择最佳术式，要尽最大可能消除病因，从根本上解决患者的病痛，减少并发症的发生，提高患者的生存、生活、工作质量。

　　【参考文献】

　　1 黄家驷.外科学.北京:人民卫生出版社,2002:1386.

　　2 黎介寿.普通外科学.北京:人民卫生出版社,2006:659.

　　3 黄志强.胆管损伤-肝胆外科永久的议题.华普外科杂志,2001,16(6):371-373.