高渗性非酮症糖尿病昏迷11例抢救治疗体会

作者：韦文合    作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院，广西河池547000 　　【摘要】  目的 探讨高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）的治疗方法。方法 对11例HNDC患者的临床资料进行回顾性分析。结果 HNDC临床表现多种多样，易误诊、漏诊(54.55%)，病死率高(27.27%)。常规进行血糖、电解质、肾功能、渗透压检查能早期作出早期诊断。结论 早期治疗对抢救HNDC成功至关重要，而平稳降低高渗及高血糖是抢救成功的关键所在。

　　【关键词】  高血糖高渗性非酮性；昏迷；诊断；治疗

　　高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，临床表现复杂多变，易误诊、漏诊，以致延误治疗，病死率高。笔者现就我院1997～2006年收治的11例HNDC的诊断、治疗进行分析总结如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　11例病人均为我院近年收治的HNDC患者，其中男7例，女4例；年龄42～75岁，平均60.9岁。60岁以上6例，占54.55%。无糖尿病病史4例，占36.36%，7例有1～5年的糖尿病病史，占63.64%。所有病例均符合HNDC的诊断标准［1］。

　　1.2  诱因

　　9例有明确诱因：上呼吸道感染及肺炎6例，皮肤感染2例，尿路感染1例；在此9例中，因口渴自喝糖水3例；由医生注射葡萄糖液2例，利尿治疗2例。

　　1.3  临床表现

　　入院前0～1月有不同程度口渴、多尿症状或症状加重，并伴有食欲下降或厌食现象者有8例；全部病例均有不同程度意识障碍，昏迷4例，嗜睡、淡漠3例，烦躁、精神异常2例，抽搐3例，发热9例；全部病例均有不同程度脱水征。

　　1.4  入院诊断

　　入院明确诊断为HNDC 4例，疑诊1例，诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）2例，误、疑诊脑血管病、癫痫、心肌梗塞、心律失常4例。

　　1.5  实验室检查  　　　本组病例血糖水平34.6～65.9mmol/L(46.11±10.67mmol/L);血Na+138.4～179.2mmol/L(164.53±13.44mmol/L)，其中>155mmol/L9例；血浆渗透压376.90～440.18mmol/L(409.23±22.72mmol/L);有效渗透压346.52～404.84mmol/L(383.56±18.77mmol/L);BUN 9.45～61.20mmol/L;pH值6.90～7.41;尿酮（+）2例。

　　1.6  治疗方法

　　明确诊断后立即补液，补液量及速度视病人年龄、脱水程度、心脏功能调整。治疗开始时，均先使用生理盐水250～2000ml，待复查化验回报，视血Na+、渗透压情况决定是否使用低渗液，其中9例血钠反而升高者使用0.45%N.S1000～8500ml，血糖降至13.9mmol/L，转入第二阶段输5% G.S或5% G.N.S，头8h入量2300～4750ml(3152.73±878.42ml)，头24h入量3740～9000ml(6246±1603ml); 胰岛素治疗用小剂量疗法，以0.05～0.1u/kg·h-1持续静脉滴注，血糖无下降者用量可加倍，血糖降至13.9mmol/L，改为输5% G.S或5%G.N.S加入胰岛素(葡萄糖∶胰岛素为3～4g∶1u)，直至病人能进糖尿病饮食，改餐前皮下胰岛素注射。每日补钾4～12ｇ，与补液同时开始。补碱3例，量为125～250ｍl。积极补液至血糖13.9mmol/L，入量为2300～4600ｍl(2958.7±758.43ml)，胰岛素用量为20～92ｕ(45.6±21.41u)，血浆渗透压恢复正常需12～62ｈ(35.5±12.7h)，补液总量3320～11080ml(7846±3019.4ml)。结合抗感染、抗 休克，支持、吸氧等治疗。血糖、血生化（血Na+、K+、BUN）、 血渗透压每1～2h查1次，血糖降至13.9mmol/L血糖监测改为每2～4h监测，能进餐后改空腹及餐后2ｈ检测，血生化正常后每1～3天测1次。

　　2  结果    　　　　本组11例中，8例存活，3例死亡，1例于入院12h内死亡，另2例死于心、肺功能衰竭，病死率为27.27%（3/11）。

　　3  讨论　　　3.1  提高首诊诊断正确率

　　HNDC是糖尿病严重的急性并发症，临床较少见，多见于老年人，好发年龄50～70岁［2］，但有少数病例可见于年轻患者或幼儿［3］。临床表现多样，约半数患者于发病前无糖尿病史，无症状，或仅有轻度症状。有些病例起病时常先有多尿多饮，多食不明显，反而食欲减退，并因高渗脑细胞脱水导致本症以突出的神经精神症状为主要表现，以致常被忽视。加上一些非专科医生对本病认识不足，因而误、漏诊率高，造成误治。本组中所有病例均符合HNDC的临床表现，但误、漏诊率仍为54.55%（6/11）。目前糖尿病患病率迅速增加，并随人群年龄增长而增多。糖尿病正成为继心血管、肿瘤病之后第三大非传染病，严重威胁人类健康，而在我国尤甚。因此，提高本病的确诊率意义重大。本病的诊断并不难，关键在于提高对本病的认识，建议对每一个意识障碍，精神异常或昏迷的患者，尤其有脱水，无深大呼吸，不论有无各种诱因，更要提高警惕，都应常规检查血糖、电解质、肾功能、血浆渗透压，以及时诊断HNDC，尽可能避免误、漏诊，及时抢救病人，把病死率、致残率降到最低。

　　3.2  抢救措施

　　一直以来，迅速降低、恢复血浆渗透压是本病主要抢救目标。HNDC病情危重，并发症多，病死率高达40%～70%［1］，故强调早期治疗。积极补液对抢救成功至关重要。有作者［3］建议用生理盐水，也有建议用0.45%N.S补液。本组结果显示，在化验结果未回报前，先用生理盐水，尤其对血压偏低者较为安全。血压正常，输生理盐水后，血钠、渗透压上升者，即改用0.45%N.S后均可达到有效治疗，未见并发有脑水肿及溶血。头8ｈ补液量占第1个24ｈ总量的一半，第1个24ｈ入量占总入量的2/3至全部。证实用0.45%N.S为一有效的治疗，对抢救成功很关键，只要运用得当，脑水肿和溶血少见，应积极应用。开始补液速度宜快，总量宜在24h内补足，但患者心、肺功能等状况不允许时，可在2～3天内补足。高血糖是维持患者血容量的重要因素，如血糖迅速下降而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降，加重病情［4］。因此，正确使用胰岛素也是治疗的关键之一。本组病例均按小剂量胰岛素治疗（0.05～0.1u/kg·h-1），仅有1例采用首剂负荷量，血糖降至13.9mmol/L所需胰岛素量小于DKA的用量，因此应慎用胰岛素首次负荷量，以保证血糖平稳下降。

【参考文献】　　［1］陈灏珠.实用内科学［M］.11版.北京：人民卫生出版社，2001：977.

　　［2］叶任高.内科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：812.　

　　［3］史轶蘩.协和内分泌和代谢学［M］.北京：科学出版社，2000：1384,1390.

　　［4］黄天福.高渗性非酮症糖尿病昏迷16例［J］.河南医科大学学报,1999,34（4）：177.