６２例尿毒症性肺水肿的抢救措施及护理体会

　　作者：肖翠艳 邱丽清 谭惠莲 宋芬 (广东医学院附属医院肾内科，湛江　524001)

　　关键词 尿毒症;肺水肿;护理

　　尿毒症性肺水肿是肾科临床中一种较常见的严重并发症，临表现独特，治疗及护理难度相当大。现将1997年8月～1998年12月我科收治的62例尿毒症性肺水肿患者抢救措施及护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组62例均为尿症患者，其中男37例，妇25例，年龄13～73岁，平均(46.3±16.6)岁。原发病：慢性肾小球肾炎30例，狼疮性肾炎8例，糖尿病肾病6例，慢性肾盂肾炎6例，高血压肾硬化5例，梗阻性肾病4例，成人多囊肾3例。

　　1.2 主要临床表现 高血压52例(83.9%)，发热25例(40.3%)，粉红色泡沫痰10例(16.1%);贫血60例(96.8%)，代谢性酸中毒62例(100%)，低蛋白血症45例(72.6%)，无尿37例(59.7%)。主要体征：脉搏(114±12)/min，呼吸(28±4)/min，血压(21.2±4.6/12.8±2.4)kPa。两肺布满大中小水泡音。

　　1.3 辅助检查 血象RBC(2.29±0.26)×1012/L，WBC(13.8±1.1)×109/L，血浆白蛋白(26.7±5.3)　g/L，CO2CP(14.3±5.4)　mmol/L，Scr(782.1±355)μ　mol/L，Ccr(6.1±2.7)　mL/min，血K+(6.3±0.75)mmol/L，Na+(103±21.5)　mmol/L。X线胸相、心脏相21/37例显示肺间质水肿和肺泡性肺水肿、心胸比例>0.55(因病情危重不宜搬动有16例未能作胸相及心脏相检查)。

　　1.4 抢救措施 根据尿毒症性肺水肿特点以及病情转变先后采取的措施顺序：(1)取坐位或半坐卧位以减轻躯干及下肢回心血流量，轮流结扎四肢仅2例;(2)　高流量(6～8　L/min)吸氧;(3)　使用血管扩张剂：舌下含化消心痛10　mg或硝酸甘油10　mg;(4)镇静：吗啡3　mg静注，必要时0.5　h重复使用2～3次;　(5)解痉：氨茶碱0.125～0.25　g加入50%葡萄糖缓慢静脉注射;(6)地塞米松10　mg静脉注射;(7)减轻或纠正代谢性酸中毒，以5%碳酸氢钠20　mL静脉缓慢注射，每h　1次，重复3～8次;(8)应用西地兰或其他强心剂;(9)上述措施效果不佳时，则紧急血液透析。

　　1.5 转归　62例中抢救成功51例，占82.3%，死亡8例，占12.9%，自动出院3例。

　　2 讨论

　　2.1 尿毒症性肺水肿的特点 尿毒症性肺水肿与心源性肺水肿、肺源性肺水肿比较有其特点：此类患者除一般肺水肿的表现外常合并有：(1)少尿或无尿;(2)中等度以上贫血;(3)中等度以上的代谢性酸中毒;(4)低蛋白血症;(5)很少出现粉红色泡沫痰;(6)虽然多数患者循环血容量增多，但也有不增多者;(7)有时发生在心功能正常者，或心功能不全时不出现，而心衰控制后才开始显示[1]。这就客观上要求护理人员掌握尿毒症性肺水肿这种独特的表现，细心观察，及时准确把握患者可能出现的症状、体征，及时采取措施边抢救边报告医生。

　　2.2 抢救尿毒症性肺水肿的独特措施 (1)一旦发现患者呼吸困难，不能平卧时应及时帮助患者采取坐位或半坐卧。本组有13例就由于我们较早发现患者呼吸困难，及时采取坐位或半坐卧位措施而使后面的抢救赢得时间，结果13例全部抢救成功;(2)由于尿毒症性肺水肿者贫血严重，紫绀不明显，粉红色泡沫痰发生率也不高(本组为16.1%)，有呼吸困难时先给予吸氧，浓度宜25%，没有泡沫痰者不宜用酒精或有机消泡剂吸入，否则会使神志清醒的患者难受、烦躁，而收到事与愿违之果;(3)不要盲目使用强心剂：尿毒症合并代谢性酸中毒时，使用强心剂的效果不理想，且强心剂尤其西地兰类药物大部分从肾排出，尿毒症时排泄较慢，易产生洋地黄中毒。血管扩张剂可常规使用消心痛、硝酸甘油或心痛定舌下含化，因舌下有两根较粗静脉，经含化容易吸收，可迅速扩张静脉床，减少回心血量。若肺水肿控制不理想，特别高血压程度重，可给予硝普钠静脉滴注，而达到较好的疗效。本组有1例50岁女性慢性肾炎尿毒症并急性肺水肿行紧急血液透析治疗患者，透析中血压高达32.3/18　kPa，按医嘱静脉滴注5%葡萄糖溶液500　mL加入硝普钠50　mg，以10滴/分的速度维持治疗，使血压下降到20/13　kPa，病情渐渐得以控制，而未用西地兰。(4)由于大多数患者有中等度代谢性酸中毒，如酸中毒不纠正，肺水肿则不易纠正，不少药物也不能发挥作用，故应及时纠正酸中毒或至少短期内减轻酸中毒。但补钠过快、过多会加重肺水肿，这是治疗上的矛盾，我们采取少量、多次直接静脉注射高渗(5%)碳酸氢钠的方法，大多能减轻甚至纠正代谢性酸中毒。(5)少采用四肢轮扎的方法，本组只用2例(3.2%)采用此法。其因一是尿毒症性肺水肿可以没有循环血容量增多[2]，二是全部患者均有中等度贫血;(6)利尿剂的使用：本组患者大部分少尿、无尿、肾功能处于尿毒症终末期，利尿药绝大多数无效，且常用的利尿药如速尿有耳聋的副作用，因而不要常规使用利尿剂。本组仅有10例患者使用，且效果也不好。上述综合措施效果不佳时宜采取紧急血液透析。

　　2.3 尿毒症性肺水肿抢救护理体会 (1)掌握尿毒症性肺水肿独特的临床特点;(2)细心观察、护理，患者突然出现的气促、咳嗽、进行性呼吸困难是我们关注的关键;(3)牢记体位吸氧血管扩张药舌下含化这一应急抢救程序，护士应一边执行上述程序，一边报告医生。静脉点滴硝普钠的患者，应严密观察滴速，并根据血压情况调节滴速，若静脉滴注过程如操作不当，容易造成低血压，甚至休克，乃至死亡[3]。(4)专科化、个体化用药原则，例如不盲目使用利尿剂、强心剂。(5)做好透析准备工作，若保守措施无效，应即行紧急血液透析。

　　3 参考文献

　　1 唐德，陈晓春.尿毒症性肺水肿.见：唐德，庞伟，傅秀兰主编.肾脏病急症学.广州：广东科技出版社，1997.190～196

　　2 唐德.非透析治疗47例尿毒症性肺水肿及临床分析.广东医学，1990，11(2)：47

　　3 宋丽英.硝普钠滴注中低血压的预防措施.实用护理杂志，1989，4(5)：6