血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对急性心肌梗塞心率变异性的影响

作者:赵晓辉,牟春平

作者单位：佳木斯大学附属第一医院心血管内科，黑龙江 佳木斯 154002        【摘要】  目的：观察血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对急性心肌梗塞（AMI）心率变异（HRV）的影响。方法：50例AMI患者被随机分成安搏维治疗组和对照组，6个月后两组复查24 h动态心电图，获取心率变异性指标的时域参数，对心率变异性进行比较。结果：治疗组较照组心率变异性 SDNN、SDANN和PNN50显著增加（P<001)，而rMSSD在两组之间没有显著性差异(P＞005)。结论：管紧张素Ⅱ受体拮抗剂安搏维治疗，能使急性心肌梗塞患者HRV各项指标显著提高。

    【关键词】  血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂 性心肌梗塞 心率

    1 资料与方法

    11 一般资料本组AMI患者均为2004年1月至2005年8月我院住院患者，均在发病24 h内就诊，其诊断标准符合ＷＨＯ诊断标准；同时符合下列标准：(1)所有病例无陈旧性心肌梗塞病史；(2)无植物神经系统疾病及糖尿病史；(3)无难以控制的高血压病史及脑血管意外病史；(4)发病前未使用AngⅡ受体拮抗剂及转化酶抑制剂及β受体阻滞剂，且无ARB禁忌症，亦未使用其它抗心律失常药；共50例，被随机均分为治疗组和对照组：治疗组男14例，女11例，平均年龄（594±98）岁。对照组男13例，女12例,平均年龄（615±84）岁。

    12 方法两组患者均予AMI常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上，加杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药公司引进的ARB安博维375 mg，1次/d，口服，共6个月。6个月内跟踪随访,监督用药。如治疗期间出现低血压，即退出试验。 6个月后两组复查24 h动态心电图，获取心率变异性指标的时域参数:24 h正常RR间期的标准差(SDNN)、全程记录中每5 min正常RR间期平均值的标准差(SDANN)、全程记录中相邻间期差值大于50 ms的个数(PNN50)和相邻正常RR间期差值的均方根(rMSSD)、检测中均卧床休息。

    13 统计学处理计量指标以（±s)表示，两组比较采用t检验。

    2 结 果

　　较之对照组，治疗组的SDNN、SDANN和PNN50显著增加（P<001),而rMSSD在两组之间没有显著性差异(P＞005)，见表1。表1 急性心肌梗塞两组心率变异性比较注：两组比较△△P＜001。SDNN、SDANN、PNN50、rMSSD含义见正文21项。

　　3 讨 论

　　心肌电稳定依赖于迷走神经和交感神经间的相互平衡，一旦迷走神经活动降低，减弱对交感神经活动的对抗作用,使交感神经活动增强，可导致严重心脏事件的发生。1978年，Walt等首先发现AMI后心率变异性降低与严重心律失常和病死率有密切关系［2］。经大量研究证实，随着HRV降低，猝死发生率逐渐上升［3，4］，因此HRV分析可以预测心源性猝死。AMI患者常有自主神经功能异常，表现为交感神经张力增高和副交感神经功能受损,从而降低室颤的阈值，可引起致命性心律失常而猝死。AMI时HRV降低的机理仍未阐明，可能与下列因素有关:急性缺血分别刺激了交感与迷走神经，它与二者传入反射同时增强有关［5，6］，同时冠脉缺血可能也参与了对自主神经的损害。心肌缺血对室壁的机械和化学感受器是一种强有力的刺激，通过心-心反射活动改变心脏自主神经调节的均衡性［7］。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）已广泛地应用于高血压，冠心病和心力衰竭的治疗，本组心肌梗塞后病人应用ARB安博维后，提高了心率变异性的指标,可能机制如下:（1）AMI患者交感神经系统张力增高,肾素-血管紧张素系统(RAS)被激活，RAS通过血管紧张素1(AT1)受体的介导进一步促进了交感神经中枢的兴奋和儿茶酚胺的释放,使血中儿茶酚胺浓度增高,从而抑制迷走神经，使HRV降低［8，9］。同时RAS激活后,通过血管紧张素和醛固酮的作用,使心肌细胞肥大,间质胶原沉积、增生、纤维化，导致心肌重塑，心功能不全或心力衰竭。ARB能阻滞RAS通过AT1受体介导的交感神经激活和儿茶酚胺释放，增加压力反射的敏感性,从而提高迷走神经张力,使HRV明显提高,并逆转心肌重塑,遏制心肌病变的进行性恶化，使血流动力学变化得到改善，有益于HRV的提高；（2）应用ARB后可明显降低组织血管紧张素的水平。而血管紧张素通过增加基因的表达可刺激内皮素1(ET-1)的释放［10］。且ARB可以显著地增加冠状动脉微血管的一氧化氮（NO）产生量。NO具有扩张冠状动脉作用，可使心肌缺血得到改善，在一定程度上减轻了对心脏自主神经刺激和损伤，从而使心率变异性得到改善。本研究表明，安搏维治疗，能使AMI患者HRV各项指标显著提高，即可增强迷走神经功能，促进HRV恢复。

【参考文献】  [1] 孙瑞龙，吴 宁，杨世豪，等.心率变异性检测临床应用的建议[J].中华心血管病杂志,1998,26(4):252.

[2]Furlan R,Guzzetti S,Criellaro W,et al.Continuous 24 hour assessment of the neural regulation of syatimic artetial pressure and RR variability in ambulant subjects[J]. Circulation, 1990, 81 (2):537.

[3]孔宪明，高海青.心血管疾病诊断技术［M］.第1版.北京:人民卫生出版社,2001：295 -303.

[4]钱海燕，李庚山.儿茶酚胺依赖性多形室速的心率变异性及其β受体阻滞剂干预的变化[J].心血管康复医学杂志，2004，13(3)：218-220.

[5] 唐丽萍，庄亚纯，刘忠预，等.急性心肌梗塞后心率变异演变和恢复及其相关因素的实验研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,1999,13(4):227.

[6] 朱俏萍，李建生，王春莲，等.急性心肌梗死患者交感神经活性与室性心律失常的关系[J].中国综合临床,2003,19(2):117-118.

[7] 潘志红，吴红宇，王一尘，等.不稳定型心绞痛心率变异性的临床分析[J].中国心血管杂志,1998,3(6):456.

[8] De Graeff PA, van Gilst WH,Bel K,et al.Concentration-dependent protection by captopril against myocardial damage during ischemia and reperfusion in a closed chest pig model[J].J Cardiovasc Pharmacol,1987,9(Suppl 2):S37.

[9] Vigne P, Breittmayer JP, Marsault R, et al. Endothelin mobilizes Ca2+ from a caffeine and ryanodine-insensitive intracellular pool in rat atrial cells［J］.J Biol Chem，1990，265:6782.

[10] Chua BH,Chua CC,Diglio CA,et al. Regulation of endothelin-Ⅰ mRNA by angiotensin-Ⅱin rat heart endothetial cell[J].Biochim Biophys Acta,1993,1178(2):201.