超声心动图监测动脉导管未闭封堵治疗中残余分流及临床意义

作者:王伟伟,陈良龙,林朝贵

作者单位：福建医科大学附属协和医院心内科，福建 福州 350001          【摘要】  目的：探讨二维超声心动图（2DE）及彩色多普勒血流显像（CDFI）实时动态监测动脉导管未闭（PDA）导管法封堵治疗过程中残余分流变化规律及临床意义。方法：选择2002年1月至2006年6月102例应用Amplatzer封堵器进行封堵治疗并有术中超声心动图监测的连续性PDA患者为观察对象，年龄1~63，平均（92±82）岁，术前2DE和CDFI测量PDA的最小内径为20~142，平均（61±19）mm，长度为21~158，平均（100±25）mm。当封堵器到位后，应用2DE及CDFI对残余分流进行实时动态监测，记录即刻、5、10、15、20、25、30 min共7个阶段的各项观察指标，包括残余分流类型、比例及分流束宽度的变化。结果：（1）封堵器定位后即刻，102例患者中19例（186%）无任何类型残余分流、83例（814%）患者仍有残余分流；在有残余分流的患者中，CDFI共检出中央型残余分流束41个、边缘型残余分流束133个（宽度<2mm者102个、宽度≥2mm者31个）；（2）CDFI动态监测过程中，所有中央型残余分流束均在15 min内、多数10 min内可自行迅速消失；95%宽度<2mm的边缘性残余分流束25 min时可自行消失，30 min时5个尚未消失的残余分流束宽度均<1mm；而宽度≥2mm的边缘残余分流6%在30 min时可自行消失，余94%不能自行消失，且其宽度在各阶段无显著变化；宽度<2mm和≥2mm的边缘性残余分流束在30 min时尚存的残余分流分别为5%和94%（P<0001）。结论：超声心动图动态监测PDA导管封堵治疗后残余分流变化简单可行，可替代X线造影；边缘性残余分流宽度≥2mm、持续时间30 min而无明显变化者，应予更换封堵器，以免造成长期残余分流。

【关键词】  超声心动描记术 动脉导管未闭 心脏导管插入术

    Monitoring residual shunting alterations during trans|catheter closure of patent ductus arteriosus by echocardiography and its clinical significance/WANG Wei|wei,CHEN Liang|long,LIN Chao|gui,PENG Ya|fei Peng,ZHENG Xing|chun,ZHANG Fei|long,CHEN Jian|hua,YAN Xiao|ping//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(3):294

    Abstract：Objective:To monitor the alteration of residual shunts by using two|dimensional echocardiography (2DE) and color|coded Doppler flow imaging(CDFI) during trans|catheter closure of patent ductus arteriosus (PDA ) with Amplatzer duct occluders, and to discus its clinical significance.Methods:The 102 consecutive patients underwent trans|catheter closing PDA and had bed|side echocardiography monitoring for the residual shunting, among whom aged at 1~63,average(92±82 ) years, and the minimal diameter and the length of PDA measured by echocardiograph were (61±19) mm and (100±25) mm, respectively. 2DE and CDFI were performed to monitor the types, the ratios and the width of residual shunts immediately, and every 5 min for 30 min following well|positioning occluders into PDA.Results:(1)Immediately after well|positioning occluders, nineteen patients(186%) had no residual shunts, eighty|three (814%) had residual stunts in which CDFI detected 41 central and 133 marginal residual shunts(102 shunts of <2mm, 31 shunts of ≥2mm in width);(2) CDFI monitoring revealed that all the central residual shunts quickly disappeared in 10~15 min; 95% the marginal shunts with the width of <2mm dissolved automatically in 25 min, only 6% the marginal shunts with the width of ≥2mm dissolved automatically in 30 min, and another 94% this shunts did not remarkably change in shunting size.At the end of 30 min monitoring, the marginal residual shunts remained 5% and 94%, respectively, when the initiate shunting width was <2mm and ≥2mm (P<0001).Conclusion:Echocardiography for monitoring the alteration of residual shunts during trans-catheter closure of PDA is technically simple and feasible, an alternative for aorta-angiograpgy; and the occluders should be replaced when the marginal shunting was ≥2mm and/or lasting for more than 30 min.

    Author′s　address：Department of Cardiology, Union Hospital, Fujian Medical University & Fujian Provincial Institute of Coronary Disease, Fuzhou, Fujian,350001,China

    Key words：Echocardiography; Patent ductus arteriosus; Heart catheteriazation 本研究应用二维超声心动图（2DE）及彩色多普勒血流显像（CDFI）连续监测封堵器封堵动脉导管未闭（PDA）过程中，封堵器定位后残余分流形式及其变化规律，探讨其替代X线主动脉造影的可行性及临床意义。

　　1 资料与方法

    11 一般资料选择2002年1月至2006年6月102例应用Amplatzer封堵器进行封堵治疗并有术中超声心动图监测的PDA患者为观察对象。其中，男48例，女54例，年龄1~63，平均（92±82）岁，术前2DE和CDFI测量PDA的最小内径为20~142mm，平均（61±19）mm，长度为21~158，（100±25）mm。所有患者为合并其它需要手术治疗的先天性心脏病。

    12 方法（1）仪器与观察方法：应用彩色多普勒超声心动图诊断仪（VICID-7，通用电器公司）及M3S探头（中心频率35MHz）。选择胸骨旁大动脉短轴观，在封堵器定位后，首先应用2DE充分显示封堵器的位置，再以CDFI实时动态监测残余分流情况。将残余分流类型分成：穿过封堵器中部的中央型残余分流、穿过封堵器周边与PDA管壁之间的边缘型残余分流及混合型残余分流。残余分流宽度测量方法：在胸骨旁大动脉短轴观，测量自主动脉穿过封堵器进入肺动脉的射流束宽度。测量时注意控制彩色多普勒的增益，以2DE为基础，调整CDFI增益至血流无明显溢出为宜；（2）观察指标及计划：当封堵器到位后，应用2DE及CDFI对残余分流进行实时动态监测，记录即刻、5、10、15、20、25、30 min共7个阶段的各项观察指标包括残余分流的类型（边缘型/中央型）、残余分流的比例及残余分流束的宽度。

 13 统计分析 连续变量数据表达为(±s)。不同时段均数差异显著性检验首先应用ANOVA分析，若差异具有显著性则应用Newman Keuls检验进行两两比较；率的比较采用卡方或精确概率卡方检验。P<005为差异有显著性。

　　2 结 果

    21 封堵器定位后即刻残余分流类型、比例及数目在102例患者中，封堵器定位后即刻CDFI监测显示：19例（186%）患者无任何类型残余分流；83例（814%）患者仍有残余分流，其中边缘型、混合型和中央型残余分流分别为42例（506%）、31例（373%）和10例（120%）；在边缘型残余分流中，多数患者具有2个残余分流束。所有患者中CDFI共检出中央型残余分流束41个、边缘型残余分流束133个（宽度<2mm者102个，≥2mm者31个）。

    22 CDFI监测的残余分流比例及宽度的动态变化由表1、表2可知,在封堵器到位后，所有中央型残余分流束均在15 min内、多数10 min内可自行迅速消失；95%宽度<2mm的边缘性残余分流束25 min时可自行消失、其中75%在15 min内消失，定量观察该类残余分流束的宽度逐步变窄、变化最明显者在5~10 min之间，30 min时5个尚未消失的残余分流束宽度均<1mm；仅6%宽度<2mm的边缘性残余分流观察至30 min时可自行消失，而高达94%该类分流束不能自行消失，且其宽度在各阶段无显著变化。宽度<2mm和≥2mm的边缘性残余分流束在30 min时尚存的残余分流分别为5/102（5%）和29/31（94%），卡方检验，P<0001（表1）。表1 彩色多普勒血流显象（CDFI）显示的各个观察阶段残余分流比例 中央型残余分流注：各组内各时段比较：与下一时段比较**P<001，# P>005；下同。

　　3 讨 论

　　目前临床上广泛采用的导管法封堵治疗PDA通常需要做X线降主动脉造影，以便确定PDA形态、大小及选择封堵器型号[1~3]，此外为观察定位后封堵器的大小是否恰当，也需要进行一次甚至多次X线降主动脉造影。X线降主动脉造影需要穿刺股动脉、注射造影剂及接受额外较大剂量X线辐射，并由此增加手术操作的复杂性或带来技术局限性。譬如，穿刺股动脉在某些患者尤其是低体重或/和婴幼儿相对较困难、可能损伤血管，穿刺后需要压迫止血、加压包扎、肢体制动，住院时间较长，费用增加，注射尤其多次造影还可能带来造影剂毒副作用。超声心动图评估能否替代X线降主动脉造影目前尚未见文献报道，故开展此研究。表2 CDFI显示各阶段边缘型残余分流宽度的比较超声心动图对残余分流的观察方法：导管法PDA封堵过程中，患者通常取平卧位，此体位增加超声心动图对PDA的显示难度，但绝大多数情况下选择胸骨旁大动脉短轴观可以较好地显示封堵器位置及残余分流类型。在封堵器定位后，首先应用2DE充分显示封堵器的位置及形态，再以CDFI实时动态监测残余分流情况。封堵器到位后，若2DE显示封堵器呈“工字形”且主、肺动脉侧均无占位，而且轻度推拉封堵器不发生移位，提示封堵器选择合适。此时，若有残余分流，CDFI可敏感地显示其存在，而且可清晰地将残余分流分成：穿过封堵器中部的中央型残余分流、穿过封堵器周边与PDA管壁之间的边缘型残余分流及混合型残余分流。CDFI还可准确辨认边缘型残余分流束的数目，多数患者可能有2个边缘型残余分流束，CDFI也可测量残余分流的宽度。残余分流及其变化规律：当封堵器到位后，应用CDFI每隔5 min一次、连续监测至30 min，结果显示：若开始时边缘性残余分流宽度≥2mm，则在30 min时残余分流的比例及分流束的宽度无显著变化；若开始时边缘性残余分流宽度<2mm，则多数残余分流束在封堵器到位后即刻至25 min时可自行消失，定量观察显示该类残余分流束的宽度逐步变窄乃至消失、变化最明显是在5~10 min之间；初始宽度<2mm和≥2mm的边缘性残余分流束在观察至30 min时尚存的残余分流分别为5%和94%（P<0001）。既往我们的研究发现：中央性残余分流多数可自行快速消失；而边缘性残余分流消失与否取决于分流束的宽度，若边缘性残余分流宽度≥2mm则观察1年以上残余仍然存在[4，5]。因此，我们认为CDFI显示的封堵器边缘性残余分流宽度≥2mm，持续时间30 min而无明显变化者，系封堵器选择不当，应予更换，以免释放后有长期残余分流。超声心动图对残余分流观察的优点：与X线降主动脉造影比较，CDFI可准确地辨认残余分流类型和数目、较准确测量其宽度；X线降主动脉造影仅能初步判断残余分流类型，较难确定残余分流的数目、更无法准确量化残余分流；CDFI具有无创伤性、可连续或多次动态观察残余分流的变化，而多次降主动脉造影则显然受到造影注射剂量的限制。此外，我们另外的研究中也以2DE及CDFI技术测量PDA最小直径，评估封堵器大小选择、封堵器定位及释放，取得了满意效果，证实超声心动图可引导PDA封堵治疗，从而使PDA导管封堵技术进一步简化[6]。

【参考文献】  [1]Thanopoulos BD, Hakim FA, Hiari A, et al Further experience with transcatheter closure of the patent ductus arteriosus using the Amplatzer duct occluder［J］. J Am Coll Cardiol, 2000,35(4):1016-1021.

［2］Bilkis AA, Alwi M, Hasri S, et al The Amplatzer duct occluder: experience in 209 patients［J］. J Am Coll Cardiol, 2001, 37(1):258-261.

［3］Masura J,Tittel P,Gavora P, et al Long|term outcome of transcatheter patent ductus arteriosus closure using［J］.Amplatzer Duct Occluders,2006,151(3):755-775.

［4］陈良龙，葛均波，陈灏珠,等.年龄和未闭动脉导管大小对蘑菇伞封堵器选择的影响［J］.中国介入心脏病学杂志，2003，11（2）：63-65.

［5］陈良龙，林朝贵，陈建华,等. 蘑菇伞封堵器封堵动脉导管未闭的即刻及短期疗效观察［J］.福建医科大学学报，2002，36（2）：168-170.

［6］陈良龙，林朝贵，彭亚飞,等 超声引导不需X线造影的动脉导管未闭封堵治疗的可行性及安全性观察［J］.中国循环研究杂志，2006，1（增刊）：