8例急性冠脉综合征合并上消化道出血的治疗体会

作者:王丽君,李媛,代梅皎 

作者单位：辽宁省大连市友谊医院心内科,辽宁 大连 116001        【摘要】  　　目的：探讨急性冠脉综合征(ACS)合并上消化道出血患者在不能进行抗凝（溶栓）时的治疗方法及效果。方法：入选8例ACS合并出血患者，均予抑酸剂，他汀类强化调脂及硝酸酯类治疗，符合一定条件者给予β受体阻滞剂及输血治疗。于止血后，在胃粘膜保护情况下，加小剂量肠溶阿斯匹林，观察有无再发出血。结果：心绞痛患者症状明显缓解，总有效率8571%，1例心梗患者死亡。余无心脏恶性事件发生。院外随访，无再发上消化道出血。结论：强化调脂、β受体阻滞剂及适当输血治疗对于急性冠脉综合征合并上消化道出血患者有重要意义。对有出血史冠心病患者，在胃粘膜保护下，可考虑应用小剂量肠溶阿斯匹林。

    【关键词】  冠状动脉疾病；胃肠出血；他汀类；输血

　　在心血管疾病领域，随着抗血小板制剂的广泛应用，上消化道出血逐渐增多，失血后诱发急性冠脉综合征（ACS）的病例并不少见。我院心内科自2003年6月至2005年6月收治急性冠脉综合征合并上消化道出血患者8例，现将治疗体会报道如下。

　1 资料与方法

    11 一般资料本组ACS 8例，年龄40～76岁，平均646岁，发病前均曾服用阿司匹林80～320 mg/d，均符合中华医学会心血管病分会ACS诊断标准［1］。其中，不稳定心绞痛7例，急性Q波心肌梗塞（前间壁）1例。所有病例便潜血均阳性，其中伴呕血1例，血红素（Hb）90～120 g/L者5例，Hb 60～90g/L者3例。

    12 方法所有病例均接受胃粘膜保护剂铋剂口服，抑酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）静脉注射，便潜血消失后，改为质子泵抑制剂奥美拉唑口服。所有病例均给予他汀类(立普妥)强化调脂治疗。对于控制心绞痛发作：（1） 收缩压（SBP）≥100mmHg病例，入院起48 h连续硝酸甘油微量泵输注，据血压调整入量，要求SBP≥90 mmHg；（2）无显效，且符合条件：心率≥60次/min，SBP≥100 mmHg者，予增加β受体阻滞剂。倍他乐克小剂量起始，达到目标：轻度体力活动心绞痛无发作或安静状态下，心率50～55次/min，同时要求SBP≥90 mmHg，给予维持剂量；（2）心绞痛仍未控制者，且符合条件：Hb＜90g/L者，给予隔日输注同型红细胞悬液1单位。达到目标：血红蛋白升至90 g/L，停止输血。

    13 观察项目与方法（1）住院期间观察每日心绞痛发作次数、持续时间和严重程度；（2）心电图检查：心绞痛发作时随时复查；无发作 1～2 d检查1次；（3）便潜血每日检测1次；血红蛋白隔日检测1次（4） 出院后患者定期随访，3～4周复查心电图及便潜血；（5） 疗效标准：按心血管系统药物治疗研究指导原则中“心绞痛疗效判断标准和心电图疗效判断标准”进行评价。

　2 结 果

　1例前间壁心肌梗塞患者住院第5 d，上消化道大出血后出现广泛前壁心肌梗塞，发生室颤，抢救无效死亡。余7例治疗结果如下。

    21 便潜血化验住院观察期2～3周，便潜血阴性者6例，弱阳性者1例。

    22 心绞痛控制情况经硝酸甘油（1例有效）、倍他乐克（3例有效）、输血（倍他乐克+输血2例有效）治疗后6例有效，共计显效者2例占2857%，有效者4例占5714%，无明显缓解1例占1429%。总有效率达8571%。

    23 随访7例存活者随访12～24个月，继续口服他汀类、β受体阻滞剂，胃粘膜保护剂及质子泵抑制剂，3～4周后加用肠溶阿斯匹林100 mg/d。结果7例均无上消化道出血发生，无心脏恶性事件发生。

　3 讨 论

　ACS合并上消化道出血并不少见。部分病人是由于服用大剂量阿司匹林或联合应用抗血小板制剂所致；部分病人则由于原有胃病基础上服用小剂量阿司匹林，引起急性胃粘膜病变所致。上消化道失血后血容量相对不足，可引起反射性交感神经兴奋，心率增快，心肌耗氧量增加，导致心机缺血加重。出血可致心排血量骤降，冠脉灌注流量锐减而诱发急性冠脉事件[2]。本组1例患者因上消化道大出血后出现急性广泛前壁心肌梗塞，室颤死亡。 阿司匹林及肝素是ACS治疗的重要制剂[2]，但当合并存在上消化道出血时则禁忌抗血小板、抗凝，肝素可加重出血，不宜采用。 应用HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）能够减少ACS患者心肌梗塞和死亡的发生[3]，它可改善内皮功能，稳定纤维斑块，及减少血管炎症[5]。他汀强化降脂治疗，能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生[4~7]。对于合并上消化道出血、不能进行抗栓、抗凝治疗ACS患者，强化降脂治疗具有更加重要的意义。本研究显示倍他乐克对控制心绞痛症状、改善缺血性心电图、增强患者运动耐力等作用显著［8］。其副作用较小，如无禁忌证，应及早开始使用，口服剂量应个体化[2]。失血后血红蛋白降低，红细胞携氧能力下降，导致心肌缺氧。失血性贫血引起反应性心率增快，加重心肌耗氧。本组β受体阻滞剂控制心绞痛症状不理想患者中有2例（占6667%）Hb＜90g/L，分别输注红细胞悬液2U及3U后，血红蛋白量回升，心率相对易于控制，心绞痛缓解明显；2例均未增加凝血风险，未发生心肌梗塞等心血管意外事件。 ATC研究表明阿司匹林降低冠心病患者血管事件的危险达22%[9]。本组7例合并上消化道出血患者在胃粘膜保护剂及制酸剂的保驾下，应用肠溶阿斯匹林100 mg/d，随访12～24个月，无上消化道出血发生，值得重视，但样本不够大，需进一步研究证实。

【参考文献】 [1]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志,2000,28(6):409.

[2]陈灏珠.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,281-284.

[3]Kopp RHDrug treatment of lipid disorders［J］.N EnglJ Med，1999,341:498-511.

[4]曾群英,王礼春,王 强,等早期应用两种剂量普伐他汀治疗急性冠脉综合征的临床研究[J].国外医学·心血管疾病分册,2002,29:241-243.

[5]高润霖他汀类药物在急性冠脉综合征的应用[J].中华心血管病杂志,2003,31:635-636.

[6]徐成斌论急性冠状动脉综合征他汀类药物早期应用的益处[J].中华心血管病杂志,2001,29(3) :129-131.