单纯经胸超声心动图诊断、监测房间隔缺损及其封堵术
发表时间：2010-02-09 浏览次数：640次
单纯经胸超声心动图诊断、监测房间隔缺损及其封堵术作者：周苏晋，张洁 作者单位：1.连云港市市第一人民医院东方医院超声科，江苏 连云港 222042 2.连云港市第一人民医院超声科，江苏 连云港 222500 【摘要】 目的 为房间隔缺损（ASD）诊断及其实施封堵术探讨一种简单、实用、可靠的方法，使患者免受创伤损害及重复检查之苦。方法 对所选37例继发孔型房间隔缺损（OSD）患者术前诊断、病例筛选、术中监测、术后评价均仅采用经胸超声心动图（TTE）方法。结果 术后即刻TTE检查显示完全封堵，无残余分流。随访1～36月，封堵器位置固定，房间隔无残余分流，右心负荷减轻，无严重并发症出现。结论 TTE图诊断ASD准确，监测、引导封堵术成功率高，操作简便，没有创伤，在绝大部分病例中可省略经食管超声、球囊测径、心导管测压等有创检查而单独使用。 【关键词】 房间隔缺损； 经胸超声心动图； 封堵术 Assessment of atrial septal defect: Role of transthoracic echocardiography for closure procedure ZHOU Sujin，ZHANG Jie 1. Department of Ultrasound, Dongfang Hospital, Lianyungang 222042，China 2. Department of Ultrasound, People′s Hospital, Lianyungang 222500, China 房间隔缺损（atrial septal defect ，ASD）系最常见的先天性心脏病之一，继发孔型房间隔缺损（ostium secunddm defect,OSD）是其最常见的类型，约占84% [ 1 ] 。以往主要通过外科手术修补治疗，对患者创伤很大。 经心导管介入是近年来出现的治疗ASD的新方法，该技术无需体外循环，无需开胸，创伤小，并发症少，疗效肯定，患者康复快，是一种值得大力推广的好方法。本研究旨在探讨单纯经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography ，TTE）在ASD术前诊断、病例筛选、术中监测、疗效评判中的作用和临床意义。1 对象与方法 1.1 研究对象 患者37例，男性14例，女性23例，年龄２个月～52岁，平均（13.6±2.0）岁。在2002-2006我院心血管合作中心行经胸超声心动图检查诊断为单纯OSD。缺损直径(15～32)mm,平均（16.6±3.6）mm。 1.2 方法 1.2.1 术前诊断 仪器PHILIPS SONOS 5500和HDI超“九”多功能超声诊断仪，经胸超声探头频率为2～4 MHz和2.5 MHz。TTE常规观察剑突下四腔观、双房心、上下腔静脉切面和大动脉短轴切面，以二维超声心动图测量ASD的最大直径。确定ASD边缘距二、三尖瓣及上腔静脉、下腔静脉、右肺静脉以及冠状静脉窦口的距离，同时了解缺口周边组织厚度及活动情况。以频谱多普勒超声测量肺动脉流速、压力及三尖瓣跨瓣压差。以彩色多普勒超声观测房间隔分流情况，排除其他心血管畸形和异常通道。 1.2.2 病例筛选 （1）年龄大于3岁；（2）胸骨左缘第2肋间收缩期杂音；（3）OSD，左向右分流，缺损边缘距离上下腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦和房室瓣大于5 mm。（4）房间隔直径大于拟选择的左心房伞面直径；（5）单纯ASD，不合并其他心血管畸形。 1.2.3 术中监测 所有患者均在TTE监测下进行封堵术全过程。封堵器采用美国AGA公司生产的Amplatzer伞。根据封堵器“腰”的直径分为若干型号：4～6、6～8、8～10、10～12、12～14、14～16；4～6和6～8长度为7 mm，其余为8 mm。输送装置包括内芯和外鞘，鞘管外径5～7 Fr (根据封堵器大小)。介入时，根据超声观察的ASD最大直径、边缘厚度加上2～3 mm，即为“腰”的直径。选择好相应型号的封堵器后，经导管将Amplatzer封堵器送至右心房，在超声监测下，封堵器穿越缺损的房间隔，释放左心房伞，并使之与房间隔贴近、平行，然后渐次释放腰部及右心房伞。超声多切面显示，两伞叶分别位于左、右心房侧，封堵器腰部骑跨于ASD缘上。推拉导管，伞位固定。彩色多普勒血流显像探测，房间隔无穿隔血流，二、三尖瓣启闭及静脉功能不受影响，则封堵成功。此外，在大血管短轴切面，见封堵器呈"V"型，亦为封堵器位置良好的征象。 1.2.4 术后评价 （1）术后监测封堵器内部回声的均匀程度，以指导临床应用抗凝剂。（2） 所有病例术后２４ h和１、３、６、１２个月及此后每年随访ＴＴＥ，观察封堵器位置、有无残余分流，同时复查肺动脉、心腔大小及左心室收缩功能变化。2 结果 ２.１ 封堵成功率 37例符合本文封堵条件的ASD患者成功封堵了36例，成功率为97.3％。1例因左心房较小，ASD过大，残端距离三尖瓣5 mm，换用2种型号封堵器均未成功，6周后转胸外科行手术治疗。 ２.２ 术后检测情况 所有病例术后24 h和１、３、６、１２个月，最长36个月后TTE复查，封堵器位置固定无滑脱，肺动脉压减轻，右心室缩小，左心室收缩功能改善，无血栓形成。2例患者封堵器周边出现轻微分流。3 讨 论 本组ASD病例封堵成功率达97.3%，我们的经验是封堵术适应证的选择是确保成功的关键。而TTE为筛选患者提供很好手段，不仅可以严格选出适应证，而且有助于剔除禁忌证。ASD介入治疗的禁忌证为：（1）原发孔型房间隔缺损（ostium primum defect, OPD）及静脉窦型ASD；（2）重度肺动脉高压伴双向分流；（3）导管路径中血栓形成；（4）合并其他需要手术矫治的心内畸形等。 介入封堵ASD，以往要求经食管超声心动图（TEE）协助封堵器的确定和定位。然而，TEE属于有创检查，在儿童中操作困难甚至不安全。而Amplatzer伞具有良好的可调性，位置不合适时可完全收回，没有任何不良后果。TTE能清晰观察到封堵器在心脏内的空间位置、稳定性及有无残余分流，这样就基本上可以在TTE单独监测下用于封堵治疗。本组ASD病例术前诊断、病例筛选、术中监测、疗效判断均由TTE单独完成，也说明TTE准确可靠。我们认为，应用TTE多切面观察ASD的形态、部位、大小、残端及其周围结构情况，并且超声医师经验丰富，单独使用TTE对ASD进行诊断并引导实施Amplatzer伞封堵是可行的，可使患者免受TEE检查之苦。 对ASD径线的准确测量是实施Amplatzer伞封堵成功与否的关键。目前大多数介入医师依据术中球囊注水法测量ASD的直径来指导选择封堵器型号[ 24]。然而，这个测量方法对房间隔有不同程度的变形和扩张作用[ 4]，对于直径较大的ASD有可能损坏较小的残端而影响封堵器的固定，操作者的手法也可能影响测量结果。本组ASD病例均仅采用TTE测量ASD直径，并在其引导下选择封堵器型号，调整封堵器位置，观察封堵器对上、下腔静脉和冠状静脉窦、房室瓣的影响，然后释放封堵器一次成功，效果满意，与高东升等报道一致。说明此法确实可行，可简化手续，取代球囊注水测量方法。 衡量一种ASD根治方法的临床疗效是以术后残余分流发生率和分流程度为重要指标的。用TTE随访检查封堵器情况，可观察是否稳固、移位、分离、断裂、脱落，有无残余分流。彩色和频谱多普勒超声检查有助于对残余分流作出定量判断。本组ASD实施封堵术后有2例发生轻微分流。研究表明，微少量残余分流可自行消失或减少；中量残余分流随着时间推移一般会有所减轻，即使持续存在也无特殊临床意义；大量分流则可能对右心功能造成影响，往往需要外科手术解决或另置封堵器。除此以外，TTE还可以对ASD术后右心腔径、肺动脉压力、左心室射血分数以及有无并发症（如心内膜炎、栓塞等）等情况作出评价。 总之，TTE方法简便，效果可靠，在ASD术前诊断、病例筛选、术中监测、疗效评价等环节都起到重要作用，在绝大部分病例中可取代TEE、球囊测径、心导管测压等半创或有创方法而单独使用。【参考文献】 ［1］王黎明. 先天性心脏病介入治疗现状与展望[J].青海医药杂志，2005，35：6365. ［2］Formigari R,Santoro G, Rossetti L, et al. Comparison of three different atrial septal defect occlusin devices[J]. Am J Cardiol, 1998, 82:690692. ［3］Raghkjnd WJ.Transcatheter treatment of congenital heart disease[J].Circulation, 1983, 67:711716. ［4］Lock JK, Rome JJ, Davis R, et al.Transcatheter closure of atrial septal defects:experimental studies[J].circulation, 1989,79:10911099.
