曲美他嗪对冠状动脉介入术后患者心绞痛发作频率及运动耐量的影响

曲美他嗪对冠状动脉介入术后患者心绞痛发作频率及运动耐量的影响作者：李潞，赵红丽，张晓丹，谭力力，周 杨    作者单位：沈阳医学院附属沈洲医院 辽宁 沈阳 110002    【摘要】  目的 评价曲美他嗪对冠状动脉介入术后患者心绞痛发作频率及运动耐量的影响。方法 首次冠状动脉介入治疗患者112例，分为曲美他嗪组以及常规治疗组，各56例。所有患者每月门诊随访1次，共6个月，记录心绞痛发作次数、每次发作持续时间、硝酸甘油的应用、心绞痛CCS分级，主要心脏不良事件（MACE）发生情况；并于开始治疗前以及药物治疗6个月后，行超声心动图检查及6 min 步行试验。结果 两组患者MACE发生率差异无统计学意义（曲美他嗪组：8.9% ， 常规治疗组：10.7%）（P>0.05）；在心绞痛发作例数、心绞痛发作次数、发作持续时间、心绞痛CCS Ⅲ级，发作时需用硝酸甘油缓解例数方面曲美他嗪组均少于常规治疗组（P均<0.05）。在治疗开始两组患者LVEF及6 min 步行距离差异无统计学意义（P均>0.05）；治疗6个月后曲美他嗪组LVEF及6 min 步行距离较前显著改善（P均<0.05）；且6 min 步行距离较常规治疗组明显增加（P<0.05）。结论 冠状动脉介入术后常规加用曲美他嗪可以减少心绞痛发作，改善左心功能，提高运动耐量。    【关键词】  曲美他嗪； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 心绞痛    Effects of trimetazidine on angina frequency and exercise tolerance in patients undergoing percutaneous coronary intervention   LI Lu, ZHAO Hongli , ZHANG Xiaodan, TAN Lili, ZHOU Yang. Department of Cardiology,  Shenzhou Hospital Affiliated to Shenyang Medical College, Shenyang 110002, China    Abstract: Objective  To investigate the effects of trimetazidine on angina frequency and exercise tolerance in patients undergoing percutaneous coronary intervention.  Methods  A total of 112 patients treated with PCI were selected randomly to trimetazidine group and routine therapy group, and were followed up for 6 months. Angina frequency, angina duration, number of CCS Ⅲ class, consumption of nitroglycerol and major adverse cardiac events (MACE) were recorded. 2dimensional echocardiography (2DE) and 6mintute walk test were performed in all patients at baseline and 6 months after PCI.   Results  No difference of MACE was found in two groups. Angina frequency, angina duration, CCS Ⅲ class, need of nitroglycerol were all significantly reduced in trimetazidine group compared to routine therapy group (P<0.05). LVEF and mean distance of 6mintute walk test were significantly increased in trimetazidine group after 6 months than those at baseline (P<0.05).  Mean distance of 6mintute walk test was longer in trimetazidine group than that in routine therapy group (P<0.05).   Conclusions  Trimetazidine therapy can reduce angina frequency and increase exercise tolerance in post PCI patients.    Key words: Trimetazidine；  Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary intervention;  Angina pectoris;    尽管冠状动脉血运重建不断出现重大进展，但是绝大多数患者冠状动脉介入术后仍需服用抗血小板聚集和心肌缺血药物及其他药物来预防再狭窄发生及心绞痛发作。已有研究证实，即使给予冠状动脉血运重建和药物治疗，仍有26%的患者出现心绞痛发作。在抗心肌缺血治疗中，优化心肌能量代谢治疗成为进一步提高疗效，保护心功能的重要手段之一。曲美他嗪通过部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，产生更多ATP，从而增强心肌收缩功能。与β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和硝酸酯类药物有协同作用。我们旨在评价曲美他嗪对冠状动脉介入术后患者心绞痛发作频率及运动耐量的影响。1  对象和方法    1.1  研究对象    入选2004年5月至2006年5月因不稳定型心绞痛及急性心肌梗死（包括Q波及非Q波）行首次冠状动脉介入治疗的患者112例，男68例，女44例,平均（65.5±13.4）岁，所有病例均符合WHO冠心病诊断标准，除外合并糖尿病、恶性肿瘤、严重脑、肝、肺、血液、肾脏疾病，既往有冠状动脉旁路移植术病史，左主干病变，出现急性及亚急性血栓形成，心源性休克，心力衰竭NYHA ⅢⅣ级者。将入选患者随机分为常规治疗组和曲美他嗪组，各56例，两组患者均予阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀类，钙通道拮抗剂和硝酸酯类等药物常规治疗；曲美他嗪组于PCI术后行曲美他嗪（商品名万爽力，施维雅制药有限公司。治疗：每次20 mg，3次/d口服，连用6个月。    1.2  方法    1.2.1   随访情况  所有患者于开始治疗后每月门诊随访1次，填写调查表格，主要内容有心绞痛发作次数、每次发作持续时间、硝酸甘油的应用、心绞痛CCS分级；主要心脏不良事件（MACE）发生情况，MACE包括心源性死亡、急性心肌梗死和再次血运重建术,共随访6个月(表2)。    1.2.2  超声心动图检查  所有患者于开始治疗前以及药物治疗6个月后，行常规系列标准切面检查，测量左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVSDV）、计算左室射血分数（LVEF%）值，且均取3个不同的心动周期测定值的平均值。    1.2.3  6 min 步行试验  所有患者于住院期间以及药物治疗6个月后进行，试验在50 m的长廊进行,测定6 min内所行走的距离；若在运动中出现严重胸闷、气促、胸痛、心律紊乱等,患者可减慢行走或终止试验。    1.3  统计学分析    采用SPSS11.0软件包，计量资料用均数±标准差（x+s）表示，组内治疗前后比较采用t检验，组间比较采用方差分析，计数资料用χ2检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。2  结果    2.1  基本临床情况    两组患者年龄、性别、冠心病危险因素、冠状动脉造影结果、植入支架情况差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。    2.2  随访结果    两组患者住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者MACE发生率差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者在血脂，血压，心率控制方面差异无统计学意义（P均>0.05）；在心绞痛发作例数、心绞痛发作次数、发作持续时间、心绞痛CCSⅢ级，发作时需用硝酸甘油缓解例数方面曲美他嗪组均少于常规治疗组（P均<0.05）。    2.3  超声心动图及6 min 步行试验结果（表3）    在治疗开始两组患者LVEF及6 min 步行距离差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6个月后曲美他嗪组LVEF及6 min 步行距离较前显著改善（P<0.05）；且6 min 步行距离较常规治疗组明显增加（P<0.05）。 表1  两组患者基本临床资料比较组别例数年龄 注：病变类型：ACC/AHA分级表2  两组患者随访结果比较组别例数住院天数心绞痛发作表3  两组患者超声心动图及6 min 步行试验结果比较 注：与治疗前比较，aP<0.05；与常规治疗组比较，bP<0.053  讨论    本研究提示，曲美他嗪作为一种优化心肌能量代谢的药物，可减少冠状动脉介入术后患者心绞痛发作频率及提高运动耐量。    曲美他嗪为新型代谢类细胞保护剂，有保护线粒体功能、减轻细胞内酸中毒、钙超载、清除氧自由基和抗氧化作用，抑制中性粒细胞聚集，减小心肌梗死的面积等作用［2］。在冠状动脉血供不足条件下，曲美他嗪优先氧化葡萄糖和丙酮酸,增加糖酵解ATP再合成，抑制利用游离脂肪酸［1,2］；改善心肌收缩性；改善Na+K+ATP酶及肌质网Ca2+泵活性，较快恢复磷酸化及阻止H+在细胞内积累，抑制细胞间Na+和Ca2+代谢，使细胞功能趋于正常化，或使冬眠细胞能量代谢改善，使其功能转变为正常或亚正常心肌细胞，这些对心肌收缩期去极化和舒张期松弛是必要因素；在抗心肌缺血时，曲美他嗪不影响心血管系统的主要血流动力学参数和心肌的耗氧量，故可改善冠状动脉介入术后患者左室收缩舒张功能以及心功能状态，提高患者的运动耐量。这与Thrainsdottir等［3］研究结果一致，使用曲美他嗪的患者左心室功能明显增强,左心室的舒张和收缩直径更短，体积更小，而对BP、HR均无影响。体外实验证实曲美他嗪能够迅速恢复细胞膜磷脂全成，优化线粒体能量代谢，发挥保护心肌的作用且不依赖心脏和冠脉血流动力学可以通过直接或经产生活性代谢产物而影响氧自由基降低氧毒性，减轻炎症过程，减轻心肌细胞中性粒细胞的浸润，对心肌缺血产生有利影响［4］。    本研究证实，曲美他嗪对血运重建后的患者心功能有明显的改善作用，与Rosano等［5］的研究结果相似。其机制可能为，慢性低流量血供下，曲美他嗪优先氧化葡萄糖，约增加210%，增加糖酵解再合成，满足线粒体的氧化，可缓解细胞内酸中毒，抑制钙超载，可保护心肌细胞。动物实验表明，在一过性心肌缺血后曲美他嗪能迅速重建心肌细胞的正常功能，减少心肌细胞坏死［6］；在经皮冠脉成形术后能减少心肌损伤、保护心肌细胞［7］。    综上所述，在冠状动脉介入术后患者治疗中常规药物加曲美他嗪可以提高能量代谢供应，减少心绞痛发作，保护心肌，改善左心功能，提高生活质量。【参考文献】［1］ Kantor P F, Lucien A, Kozak R, et al. 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