心肌梗死伴胸腔积液16例分析
发表时间：2010-02-23 浏览次数：588次
心肌梗死伴胸腔积液16例分析作者：李向 陈大年 作者单位：安徽省六安市立医院ICU 安徽医科大学第一附属医院心内科 【关键词】 心肌梗死 胸腔积液 本研究回顾分析近10余年来经我院诊治的急性心肌梗死（AMI）并发胸腔和∕或心包腔积液68例患者的临床资料，其中以胸腔积液为首发症状的高龄患者16例(23.53%)。结果显示，16例患者中，5例(31.25%)患者在首次到医院就诊时即确诊为AMI， 另11例患者(68.75%) 在就诊过程中被不同程度地误诊或延迟诊断。本资料提示，AMI高龄患者常因合并多种疾病，其症状相互掩盖和混淆，使病情复杂多变，易发生误诊或延迟诊断，甚至导致严重后果，现报告如下，以期引起同道重视。1 对象和方法 1.1 研究对象 68例AMI并发胸腔和/或心包腔积液的患者为1994年2月至2006年8月本院住院患者，从中选择符合下列条件的患者16例：（1）年龄≥70岁；（2）以胸腔积液为首发症状；（3）除外已明确胸腔和/或心包腔积液与AMI无关的病例。其中男11例，女5例，年龄71～89岁，平均76.8岁。 1.2 主要症状和体征 发热7例（体温37.4～39.1 ℃），咳嗽、咳痰12例，咯血或咳血性泡沫痰4例，心悸、胸闷9例，不典型胸痛7例，阵发性呼吸困难或夜间不能平卧8例，上腹部疼痛1例，左上肢阵发性疼痛1例，双腕关节疼痛1例，晕厥3例。 左中下肺叩诊实音、呼吸音消失4例，左下肺呼吸音减弱5例，右下肺叩诊实音、呼吸音减弱或消失3例，双下肺呼吸音减弱4例，双侧中下肺小水泡音及细湿啰音9例，右肺局限性湿啰音2例。心脏浊音界增大10例，心包摩擦音2例，心脏杂音8例，心房颤动7例，心脏早搏4例。 1.3 实验室检查 所有患者在入院前后做血、尿、便常规，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱和肌钙蛋白、甲状腺功能、风湿免疫系统、血清肿瘤标记物、PPD、痰结核杆菌及脱落细胞以及胸腔积液等相关检查。16例患者均于入院前后做了心电图、包括心电图的动态演变检查，但只有5例患者在首次就诊时做了心电图检查。4例患者第1次是在私人诊所就医未做心电图检查，其中2例在首次到医院就诊时行心电图检查。所有患者入院后行肝胆胰脾肾前列腺等B超或彩超以及超声心动图检查。胸部X线及CT检查16例，头颅CT检查13例，上消化道钡餐造影4例，冠状动脉造影5例。 1.4 既往病史 慢性阻塞性肺疾病9例，肺结核4例，高血压13例，冠心病8例，糖尿病6例，高脂血症11例，老年性退行性心瓣膜病6例，脑出血后遗症4例，脑梗死后遗症7例，血管性痴呆2例，帕金森综合征2例，症状性癫痫1例，精神分裂症1例，肺癌（术后）、肝癌（术后）、胃癌（术后）各1例。2 结果 2.1 X线及胸部CT检查 左下肺片状阴影4例，右下肺片状阴影3例。胸腔积液：左侧9例，其中少量5例，中等量4例；右侧少到中量3例；双侧少量4例。心影增大11例。超声心动图检查：左心室扩大和／或心室游离壁及室间隔肥厚，游离壁或室间隔运动异常或矛盾运动共14例（左室舒张末期内径53～72 mm，平均60.5 mm），LVEF 0.30～0.60，平均0.45；心包积液：少量7例，中等量1例。冠状动脉造影发现病变血管8支，植入支架6枚。实验室及B超等检查未发现特异性异常。 2.2 延迟诊断 16例患者中，5例首次即诊断为AMI。11例患者不同程度地被误诊或延迟诊断，其中4例因发病时在当地私人诊所就诊而延误诊断，但当这些患者到医院就诊时均在24 h内得以确诊。延误诊断时间28～50 h，平均36.5 h。另外7例患者从发病到首次就诊时间3～15 d，平均6.3 d。首次就诊即住院治疗3例，第2次就诊住院3例，第3次就诊住院1例。但该7例患者均以胸腔积液住肺科治疗，初步诊断为结核性胸膜炎5例和胸膜转移癌2例，住肺科治疗1～9 d，平均5.1 d。该7例患者从首诊到确诊时间3～11 d，平均6.4 d，从发病到确诊时间10～18 d，平均12 d。 2.3 诊断及转归 综合分析患者的病史、病情演变过程、住院期间的各项辅助检查以及治疗效果等，排除胸腔积液和∕或心包腔积液的其他病因，最终诊断急性心肌梗死14例（其中广泛前壁6例，前间壁1例，下壁4例，下壁+后壁1例，下壁+后壁+右室1例，下壁+侧壁1例），亚急性心肌梗死2例。胸腔和∕或心包腔积液病因：7例由心力衰竭导致，5例由心肌梗死后综合征(即Dresslers综合征)引起，另外4例未能明确区分是上述哪种病因，或二者兼有。 本组16例患者均给予常规AMI及抗心衰治疗。部分病例给予阿司匹林治疗（0.3 Bid），1周后胸腔积液吸收不明显者加用泼尼松（30 mg/d），症状控制后逐渐减量至停药。住院期间死亡6例，其中死于心力衰竭4例，室颤1例，多脏器功能衰竭1例。另外10例病情稳定、好转出院。随访8例，平均随访5.5个月。随访期间死亡2例，1例死于脑出血，另1例死于肺部感染。未有因胸腔积液和/或心包腔积液量增加而需要再住院治疗者。3 讨论 AMI后的胸腔积液若能排除其他病因，大多数为心力衰竭引起。急性左心衰有1/4可发生胸腔积液。心包腔积液可发生于心肌梗死后接近25%的患者。若患者在发病之初未及时到医院就诊，医生就可能对患者发生AMI后的病情演变了解不多，所以要明确胸腔积液和/或心包腔积液与AMI相关联有时比较困难。16例患者中，8例同时合并少量心包腔积液。心力衰竭和Dresslers综合征是引起胸腔积液和∕或心包腔积液的主要原因。16例患者均以胸腔积液为首发症状，而急性心肌梗死典型的胸痛症状未出现或不明显，为早期确诊带来困难，因而11例患者被误诊或延迟诊断。因此，临床医生应提高对不典型心肌梗死的警惕性。 高龄患者可能因对疼痛不敏感，或因侧支循环的建立，发生AMI时无典型的胸痛，但临床医生若能仔细询问病史，还是能够发现患者身体某些部位有不明原因的疼痛或难以解释的症状，如牙痛、下颌痛、颈痛、左肩左臂痛，甚至左手指痛、三叉神经痛及上腹部疼痛等，这些症状会对诊断有帮助。16例患者中，2例分别出现左上肢、双腕关节阵发性疼痛，另3例出现不明原因的晕厥。但如此重要的症状，并未引起应有的重视。 16例患者均合并心肺及其他慢性疾病。这些患者就诊时往往只提到当时或近几日的感受，又加上长期慢性疾病多种症状相互掩盖及重叠，且高龄患者思维不敏捷甚至混乱，因此缺乏对疾病发生时间、病情演变过程的系统描述。而接诊医生往往也只重视患者近日的症状，缺乏对病情的详细了解。另外，既往病史有时可能会误导医生产生先入为主的诊断，即使患者提到发病前出现对修正诊断有帮助的症状，也难以引起医生重视。如对于2例有结核病史、1例肺癌、1例胃癌病史的患者，当发现有胸腔积液伴发热等症时，首先考虑结核性胸膜炎和癌性胸腔积液，忽略了心脏疾患。 心电图仍是AMI诊断的首选方法，或对心电图进行动态观察，并结合心肌酶、肌钙蛋白确诊。部分病例最后得到超声心动图、冠状动脉造影等检查的进一步证实。但是，16例患者中，首诊时即行心电图检查者只有7例，因此延误了诊断。可见心电图作为一种常规检查尚未深入到每个医生心目中，特别是非心脏科医生。
