介入治疗对冠心病心功能不全患者左心功能的影响

　　作者：陈丽珠 郑玉云 郭晓华 李俊萍 作者单位：(包头医学院第一附属医院心内二科，内蒙古包头 014010)

　　【摘要】 目的：观察经皮腔内冠状动脉成形术及支架置入术(PCI)对冠心病慢性心功能不全患者左室收缩和舒张功能的影响。方法：对36例冠心病慢性心功能不全患者行PCI术,手术前后分别用二维和多普勒超声心动图检测心脏收缩和舒张功能指标。结果：PCI术后左室射血分数(LVEF)、E峰值速度(E峰)均升高,左室舒张末内径(LVDD)、左室收缩末内径(LVDS)、A峰值速度(A峰)、峰值速度比值(A/E)均降低。结论：用经皮腔内冠状动脉成形术及支架置入术治疗冠心病慢性心功能不全的病人，能不同程度的改善左室收缩和舒张功能。

　　【关键词】 冠状动脉成形术;支架置入术;超声心动图;冠心病;左心功能

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)可导致左室重塑及心脏功能损伤，冠心病慢性心功能不全患者的生活质量差，预后不好，药物治疗效果欠佳。经皮腔内冠状动脉成形术及支架置入术(PCI)是冠心病治疗的重大进展之一，通过重建缺血部位血运，PCI术能明显改善冠心病患者的心肌缺血症状，心功能获得不同程度改善，生活质量得到提高，降低心血管事件的发生率。本文通过应用二维和多普勒超声心动图检测，探讨PCI术前后冠心病慢性心功能不全患者左心功能的变化。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料2003年7月至2007年3月对36例冠心病慢性心功能不全患者进行冠状动脉造影，并行PCI术，其中男26例，女10例，年龄52～78岁，平均58.24岁。按纽约心功能分级(NYHA)[1],Ⅱ级18例，Ⅲ级13例，Ⅳ级5例。冠心病诊断标准为经冠状动脉造影确定单支以上主要冠脉血管病变，狭窄程度大于50%。冠状动脉造影显示单支血管病变4例，双支血管病变20例，三支血管病变12例。所有患者均排除心瓣膜病、高血压性心脏病、心肌病、心肌炎、糖尿病。

　　1.2 方法

　　1.2.1 PCI术 用Judkins法经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影术,造影结果由2名医生和1名技师共同分析冠状动脉病变类型，2人意见一致则确定诊断，意见不一致者则由第3人裁定。当主要冠状动脉分支狭窄程度≥75%时，行PCI术治疗。术前、术后予常规药物口服。

　　1.2.2 心功能评估 按美国纽约心功能分级，根据临床表现的轻重将心功能分为Ⅰ～Ⅳ四级。

　　1.2.3 心脏超声检查 使用美国惠普公司出品的5000型彩色多普勒超声诊断仪，测定左室结构和功能，观察指标为左室舒张末内径(LVDD)、左室收缩末内径(LVDS)、射血分数(EF)、A峰值速度(A峰)、E峰值速度(E峰)、峰值速度比值(A/E)，术前及术后6个月分别检查1次。

　　1.2.4 统计学方法 用SPSS12.0软件进行统计学处理。计量数据以均数±标准差表示，均数组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　PCI术36例患者均手术成功，无手术并发症。支架置入情况见表1。

　　表1 病变累及支数与支架置入情况(略)

　　PCI术前后经超声心动图检查并比较左室结构和功能见表2。两组间比较LVDD、LVDS、EF、E、A峰、A/E差异均有统计学意义 (P<0.05)。血运重建后EF、E峰升高(P<0.05);LVDD、LVDS、A峰、A/E减小(P<0.05)。

　　表2 PCI术前后左室结构和功能比较(略)

　　经心脏血运重建6个月后随访心功能好转程度,32例(88.8%)术后6个月时NYHA分级下降≥1级，无任何心脏事件。其中Ⅱ级18例，17例达到Ⅰ级心功能并恢复工作，1例无效;Ⅲ级心功能中7例达到Ⅰ级心功能并恢复工作，5例达到Ⅱ级心功能并生活自理，1例无效;Ⅳ级心功能中3例心功能达到Ⅱ～Ⅲ级并生活基本自理，2例无效。

　　3 讨论

　　本研究结果显示，冠心病慢性心功能不全患者36例，经血运重建后，88.8%的病人心功能得到改善，EF提高，LVDD、LVDS减小，生活质量提高。

　　研究表明左室舒张末内径、左室收缩末内径越大，A峰、A/E越高，EF值越低，提示左室心肌重塑和左室功能减退[2-3]。正常情况下A峰低于E峰，A/E值小于1。A峰、A/E值增大，提示左心舒张功能不全、左室顺应性降低。冠状动脉病变的发生和发展中，心脏可能反复经历缺血和侧支循环建立的过程，长期的缺血使相关心肌处于冬眠状态，临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室形状的改变。当发生心肌梗死时，坏死心肌加上原有缺血的心肌，使心脏功能进一步恶化[1]。冠心病慢性心功能不全的原因主要为：可逆性原因有冬眠心肌(Hibernation)与心肌重构;不可逆性原因有心肌纤维化、瘢痕形成[4]。而心肌纤维化、斑痕形成对于这一区域的心肌再灌注是无效的。

　　本研究表明，PCI术能改善冠心病患者的左心收缩和舒张功能，主要表现为左室EF增加、E峰增高、A峰减低、A/E减低，其机理可能与缺血心肌血运重建后，局部心肌代谢改善、顿抑心肌和冬眠心肌功能恢复有关。另外，PCI术也为不能重建血运的缺血区心肌侧支循环的建立创造了条件，使左室舒张末内径缩小，心肌重构得到改善。血运重建对于冠心病慢性心功能不全的改善作用主要源于冬眠心肌的恢复。面临慢性缺血的心肌，形成冬眠心肌区域，其心肌收缩功能减退，再灌注可以使心肌收缩功能恢复[5]。

　　冠心病左心功能不全治疗的关键在于去除病因和减少诱因，冠状动脉血运充分建立后存活但处于冬眠状态的心肌功能可能恢复正常，从而改善左心功能、提高长期存活率[6]。

　　【参考文献】

　　[1] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社,2005，1339.

　　[2] 郭雪微，王雪里红，马玉山等.影响冠心病左室重塑及心功能的多种因素[J].中华心血管病杂志,2004，32(11)：992-995.

　　[3] Richards AM, Nicholls MG, Troughton RW,et al. Antecedent hypertension and heartfailure after myocardial in farction[J]. J Am Coll Cardiol,2002,39:1182-1188.

　　[4] Dutka DP, Camici PG. Hibernation and congestive heart failure[J].Heart Fail Rev, 2003,8(2):167.

　　[5] Kalra DK,Zoghbi WA. Myocardial hibernation in coronary artery disease[J]. Curr Atheroscler Rep,2002,4(2):149.

　　[6] 臧红云,韩雅玲,荆全民，等.直接冠脉支架植入术在冠心病并左心功能不全中的应用[J].心脏杂志,2002,14(3):213-216.