右冠状动脉起源于左冠状窦介入治疗1例

　　作者：周明, 党书毅, 吴瑞霞, 彭贵海, 曹亚红 作者单位：郧阳医学院附属太和医院心血管内科，湖北 十堰 442000

　　【关键词】 冠状动脉;畸形;介入

　　患者,男,72岁。因“胸骨后不适1月”入院。既往有“高血压病3级”4年。长期心率在40～60次/分。心电图提示：窦性心动过缓(心率46次/分)，STⅡ、Ⅲ、avF、V4-6下斜型下移0.05～0.10 mV。血脂正常。运动平板试验提示运动过程中ST段在上述改变的基础上下移加重最大达0.15 mV，伴有T波倒置。临床诊断：冠心病，不稳定心绞痛;高血压病3级。住院期间经右侧股动脉穿刺，应用Judkins造影导管行冠脉造影检查，顺利行左侧冠状动脉选择性造影，提示前降支中段粥样硬化，在行右冠状动脉造影时，应用JR 4.0/3.5 Amplatz left1(AL1)等导管均不能找到右冠开口，遂在主动脉根部造影，结果部分显示右冠，开口似起源于后冠窦，中段显影模糊，似有病变。复习所有造影图像，发现左冠显影时隐约可见右冠影(图1)。试用JL 4.0导管在后冠窦部位寻找开口，当导管从左主干开口向后旋转时，可见右冠开口显影，造影提示右冠开口于左冠窦，右冠中段狭窄达99%(图2)。根据造影结果选择7F JL 3.5指引导管进入右冠开口，选择左前斜+足位造影更清晰显示右冠走行，然后送入BMW指引导丝，导丝进入右冠中段后进一步调整导管与冠脉开口的同轴性并适当深插导管，逐步送导丝跨过狭窄处。应用2.0 mm×20 mm Maverick球囊预扩张后植入3.5 mm×29 mm Partner支架(乐普公司)，压力为1621.2 kPa(16 atm)，远端血流为TIMI 3级(图3～4)。手术透视时间14 min，造影用时9 min，介入治疗5 min。

　　讨论：冠状动脉起源异常属于先天性，多在行冠状动脉介入诊疗过程中才诊断明确。右冠状动脉起源异常最多见，其中以右冠状动脉开口于左冠状动脉窦占多数[1]。起源于对侧冠状动脉窦的冠状动脉是否引起临床症状与冠状动脉走行有关，冠状动脉走行于动脉干之间潜在危险最大。起源异常的冠状动脉病变为进一步介入治疗的顺利进行增加了难度，常采取外科手术治疗。如患者的症状与潜在危险小的冠状动脉畸形无关，而该畸形血管单一冠状动脉狭窄行外科治疗无疑增加患者的痛苦，首先选择介入治疗为理想的治疗方案。选择性造影清晰显示起源异常的冠状动脉全程，认真分析造影结果有利于制定有效的手术方案。本例在复习造影影像时发现在左侧位+头位行左冠造影时可见右冠显影的图像。从术中透视时间的分布分析，尽早采用JL造影导管，行右冠造影可能减少检查透视时间，同时减少造影剂的用量。对冠脉起源异常的冠脉病变进行介入治疗时，决定是否能顺利完成手术主要取决于合理导引导管的选择。在对起源于左冠窦的右冠行介入治疗时，AL、JL、JR指引导管均可供选择[2-4]。本例右冠自左冠开口的后方发出，在左侧位+足位的影像中，右冠与左冠的影像关系最为明确，利于操纵导引导管和导引导丝。根据本例造影时，普通JL造影导管容易进入右冠开口的特点，术中直接选择JL指引导管。为满足导管在主动脉根部塑型并深插入右冠，减少对冠脉开口的损伤，选择3.5 cm臂长的导管得到预想的结果。在导丝进入右冠一部分后适当深插导管，增加支撑力是导丝、球囊和支架顺利通过病变的基础。通过分析本例操作过程可见，在对起源异常的冠状动脉行造影和介入治疗过程中，认真分析已有资料对于选择合理的器械及操作方案具有重要意义，可减少射线曝光时间和造影剂用量，增加介入治疗的成功率;术前有明确心肌缺血的依据时，对每支血管的全程均要清晰显示，以免误诊或漏诊;单一起源异常的冠状动脉狭窄可试行介入治疗，减少外科手术对患者的创伤。

　　【参考文献】

　　[1]吴 瑛,姚 民,高润霖,等.成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析[J].中华心血管病杂志,2004,32(7):587-591.

　　[2]王振兴,刘晓航,史海波,等.右冠状动脉开口于左冠状动脉窦行介入治疗一例[J].中国介入心脏病学杂志,2006,14(1):58.

　　[3]戚国庆,韩 巍,魏立业,等.经皮介入治疗起源于左冠窦的右冠状动脉病变1例[J].疑难病杂志,2008,7(8):502-503.

　　[4]何 清,张 清,韩志华,等.右冠状动脉开口于左冠状窦并发急性心肌梗死1 例[J].临床心血管病杂志,2007,23(8):635.