单纯超滤治疗顽固性心衰伴水肿23例

　　作者：张茂洪， 费松柏， 马祥铭 作者单位：(郧西县人民医院心内科,湖北 郧西 442600)

　　【摘要】 目的:探讨单纯超滤治疗顽固性心衰伴水肿患者的疗效与安全性。方法:回顾性分析了23例以单纯超滤治疗为主的顽固性心衰伴水肿病例。结果:23例患者均能耐受2～4 h血液超滤,透析后体重、LVEF值、BNP浓度、呼吸困难等较透析前有明显改善, 总有效率87%。结论：单纯超滤是一种治疗难治性心衰伴顽固性水肿的有效方法。

　　【关键词】 顽固性心力衰竭;血液超滤

　　顽固性心衰是心输出量降低和水钠排出障碍恶性循环的结果，是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要死亡原因[1]。顽固性心衰伴水肿患者常规治疗包括ACEI、洋地黄类、硝酸酯类、多巴胺及大剂量利尿剂等效果较差。本研究采用常规治疗联合短时间(2～4 h)单纯超滤治疗顽固性心衰伴水肿，以评价其临床效果及安全性，报告如下。

　　1 资料与方法

　　2007年8月-2009年8月在本院住院的顽固性心衰伴水肿患者23例，男性13例,女10例,年龄59～83例，平均71岁。所有患者均存在心脏扩大,明确诊断为慢性心力衰竭，心功能 Ⅲ～Ⅳ级(NYHA标准),超声心动图左室射血分数(LVEF)<45%，伴有明显水肿，且对利尿剂耐药。排除低蛋白血症、肾脏疾病、严重凝血障碍及不能配合者，符合单纯超滤指证。

　　常规治疗包括低盐饮食、ACEI、洋地黄类、硝酸酯类、多巴胺及大剂量利尿剂等。单纯超滤采用德国GAMBRO AK95S型透析机,透析器为Polyflux 6LR,透析有效膜面积为11.4 m2,透析液为碳酸氢盐,透析钠浓度为140 mmol/L,透析血流量为200～260 mL/min,透析时间为2～4 h,脱水量为2 000～3 000 mL。实行个体化透析,力求单位时间脱水量均衡进行。一般透析时间2周，每周2～3次。透析过程中严密观察生命体征、呼吸、血压等情况。超滤前测量BNP和LVEF，治疗2周后复检。

　　全部数据采用SPSS 12.0软件包进行统计分析，以均数±标准差(x±s)表示，组间计量比较采用独立样本t检验，P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　心衰症状较超滤前明显缓解,呼吸困难明显减轻,能半卧甚至平卧、肺部啰音减轻或消失,心功能由NYHA Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅱ～Ⅲ级。显效8例，有效12例，无效3例，总有效率87%。超滤过程中病人血压下降7例,头晕4例,恶心呕吐6例,肌肉痉挛1例，对症处理后缓解。

　　超滤后体重较治疗前减轻5.1 kg、LVEF值(45.6±9.4)较超滤前(38.5±7.6)增加(P<0.05)，而BNP浓度(269.7±54.1)则较前(563.9±98.5)大幅下降(P<0.01)。

　　3 讨论

　　血液超滤能去除体内多余水分,有效降低容量负荷, 不会引致电解质紊乱，短期内可明显改善症状;可以减少神经内分泌轴如ANS、RAS、抗利尿激素系统的兴奋作用，清除血浆中多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。这些内源性物质的浓度反映循环功能基础损害的严重性[2]。血液超滤还能恢复心衰患者对利尿剂的反应，增加利尿和排尿作用，改善肾功能;而对心脏血流动力学的有益作用表现在同时降低左室和右室的充盈压，改善心输出量，增加心排血量，该作用呈持续性，即使停止超滤后心脏血液动力学也能持续改善。

　　目前临床上多用LVEF值、BNP浓度评估心衰治疗效果及预后。BNP对心衰的程度判断及治疗的效果的评价具有指导意义[3]，其水平与NYHA分级存在直线相关[4],BNP水平降低则提示治疗有效。以左室射血分数(LVEF)评价左室收缩功能指标，LVEF越低表明左心室收缩功能越差。本研究采用常规治疗联合短时间(2～4 h)单纯超滤治疗顽固性心衰伴水肿患者，结果显示，经超滤治疗后临床症状得到明显改善，体重减轻，LVEF值明显升高、BNP水平进一步下降，表明超滤治疗能有效改善患者心功能。但也有一些顽固性心衰伴水肿患者虽经常规抗心衰及大剂量利尿剂治疗,水肿反而进一步加重，心功能亦无改善，值得进一步研究。

　　但透析中超滤因为尿素和其他小分子物质丢失,细胞外液渗透压很快下降,水代偿性变化进入细胞内,加之水份从透析中排掉,使有效血容量减少,易导致低血压、恶心、呕吐和肌肉痉挛等严重脱水症状,所以要根据患者年龄、体重、生命体征综合判断超滤剂量[5]。且血液超滤治疗心力衰竭花费较高，其长期应用的安全性、对心脏重塑的效应、理想的体液清除率等目前还没有明确结论，故需谨慎使用。

　　【参考文献】

　　[1]胡大一,马长生.心脏病学实践2003新进展与临床案例[M].北京:人民卫生出版社,2003:10.

　　[2]张 莉,赵国红,蔡晓燕.老年持续性血液透析并发急性左心衰44例分析[J].临床军医杂志,2005,33(3):301-302.

　　[3]陈样新,方崇峰,唐礼江,等.血浆B型尿钠肽水平与充血性心力衰竭心功能关系的探讨[J].岭南心血管病杂志,2004,10(6):439-440.

　　[4]庄严力,韩丽杰,张连瑞,等.单纯超滤血液透析治疗顽固性心衰10例报告[J].中国医师杂志,2002,4(4):401.

　　[5]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,2005:177-179