溶栓治疗急性心肌梗死合并糖尿病患者的疗效分析

　　作者：陈春娥 陈红芬

　　【关键词】 心肌梗死;糖尿病;溶栓治疗

　　随着我国糖尿病患病率的急剧增高，发生急性心肌梗死(AMI)者也显著增多，而且是糖尿病患者的主要致死原因。近年来多项溶栓试验显示，糖尿病患者虽然较非糖尿病患者得益更多，但溶栓后30 d的死亡率则是非糖尿病患者的2倍，表明糖尿病是AMI预后不良的独立危险因素。本研究对比溶栓治疗AMI患者合并及不合并糖尿病的临床疗效以及对溶栓后5周内的再梗死率、死亡率和心功能状态进行观察，旨在探讨AMI患者合并糖尿病溶栓治疗的安全性、有效性以及对其近期预后的影响。

　　1 临床资料

　　1.1 研究对象 400名符合溶栓条件的急性心肌梗死患者入选，入选标准参照中华心血管病杂志编委会制定的急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[1]。具体筛选标准如下：①2个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥02 mV，肢体导联≥01 mV)或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞。②心肌酶谱升高符合急性心肌梗死酶学变化或肌钙蛋白指标明显升高。③起病时间≤12 h。④年龄≤75岁。其中80例合并有糖尿病，320例不合并糖尿病。

　　1.2 治疗方法 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。溶栓前嚼服阿司匹林300 mg，随后尿激酶150万u加入100 ml 5%葡萄糖液体中，30 min内静脉滴入，滴完后12 h皮下注射低分子肝素钙5000 u，每12 h 1次，持续5~7 d。溶栓后的其余治疗按照AMI常规治疗进行，包括他汀类药物、小剂量的ACEI和β受体阻滞剂。

　　1.3 终点评价 血管再通率采用临床间接判断标准。分别测定有糖尿病组和无糖尿病组的血管再通率、出血等不良反应发生率及溶栓后5周内死亡率、再梗死率、LVEF值(由二维超声心动图采用面积长轴法测定)。

　　1.4 统计学处理 数据用x±s表示，计量资料用u检验，计数资料用双侧χ2检验，以SPSS统计软件作统计学分析，P<005为差异显著。

　　2 结果

　　2.1 有糖尿病组和无糖尿病组患者年龄、性别、冠心病易患因素、溶栓距发病时间等方面无统计学差异(P>005)。具体见表1。

　　表1 两组间一般临床资料比较(略)

　　2.2 AMI合并糖尿病组与AMI不合并糖尿病组两组间溶栓疗效、出血等不良反应以及对其近期预后影响的情况见表2。AMI合并糖尿病组溶栓后血管再通率为537%，明显低于不合并糖尿病组(761%，P<005)。轻度出血等不良反应发生率有糖尿病组和无糖尿病组分别为45%和33%(P<005)，但重度出血及脑卒中的发生率分别为15%和13%(P>005)。有糖尿病组溶栓后5周内死亡率、再梗死率分别为194%和134%，明显高于无糖尿病组(分别为49%和30%)，差异具有显著性(P<005)。LVEF值有糖尿病组和无糖尿病分别为(521±111)%和(609±105)%，有显著性差异(P<005)。

　　表2 两组溶栓疗效及近期预后情况(略)

　　3 讨论

　　近年来溶栓试验荟萃分析表明，糖尿病患者较非糖尿病患者得益更多，显示糖尿病患者30 d死亡率降低11%，非糖尿病患者降低6%[2]。可能原因为糖尿病患者常有多支冠脉病变，且粥样斑块常有钙化、溃疡等，同时常合并糖尿病性心肌病，溶栓治疗能使梗死心肌得到有效再灌注，及时挽救濒临坏死的心肌，从而降低死亡率，改善患者预后。另一方面，GUSTO1研究结果显示急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病的患者静脉药物溶栓后30 d的死亡率是非糖尿病患者的2倍，表明糖尿病是AMI预后不良的独立危险因素[3]。本研究给400例AMI患者采用尿激酶静脉溶栓治疗，结果显示AMI合并糖尿病患者的血管再通率明显低于非糖尿病患者(P<005)。可能原因为糖尿病患者(尤其是2型糖尿患者)体内胰高血糖素分泌增多和胰岛素抵抗，血浆中纤溶酶原激活物抑制物(PAFI)活性增高，与纤溶系统的组织型纤溶酶原激活物(tPA)和尿激酶结合，导致纤溶活性的降低，从而使血管的再通率降低。虽然轻度出血等不良反应发生率糖尿病组高于非糖尿病组，但重度出血及脑卒中的发生率两者相当，表示溶栓治疗对于急性心肌梗死合并糖尿病患者是安全的。

　　目前的研究认为，AMI合并糖尿病患者死亡率高的原因最主要是心功能的降低。本研究结果显示AMI合并糖尿病患者的LVEF值明显低于非糖尿病患者，溶栓后5周内死亡率和再梗死率则明显高于非糖尿病患者。其原因可能为：①糖尿病患者血液呈高凝状态，PAFI、纤维蛋白原、凝血因子(Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)及高凝血小板等增高，导致纤溶活性降低，增加了再梗死的危险。②糖尿病患者动脉内皮细胞功能损害致冠脉灌注受损，冠脉侧支循环发生延迟。③糖尿病患者常合并糖尿病性心肌病变及自主神经功能障碍，引起心率变异降低，导致心肌梗死后容易发生再次心肌缺血事件。④糖尿病患者的冠脉粥样病变广泛，常多支累及，且粥样斑块严重，常有溃疡、钙化等。⑤糖尿病患者多合并有高血压、血脂异常等。⑥心肌梗死区域容易发生重构，而非梗死区域心肌能量代谢紊乱致心肌发生纤维化，从而导致心室功能降低，死亡率增高[4,5]。

　　初步结果表明，溶栓治疗急性心肌梗死合并糖尿病患者仍比较安全，但血管再通率低，且近期预后不良。

　　参考文献

　　1.中华医学会心血管病委员会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29(12)：710

　　2.Reeder GS，Gersh BJ.Modern management of acute myocardial infarction[J].Curr Probl Cardiol，2003，28(10)：681

　　3.Richard W，Nesto MD，Stuart Zurich MD.Acute Myocardial Infarction in Diabetes Mellitus[J].Circulation，1998，97:11

　　4.Semenkovich CF，Heifche JW.Perspective in diabetes:the mystery of diabetes and atherosclerosis [J].JAMA，1997，46(3)：327

　　5.徐成斌.糖尿病血脂异常与冠心病[J].中华糖尿病杂志，2002，10：319

　　沾化县人民医院心内科 256800