慢性心力衰竭患者心率震荡的检测及其临床意义

　　作者：冯红梅 作者单位：646003 四川泸州，泸州市龙马潭区泸化医院

　　【摘要】 目的 观察慢性心力衰竭患者窦性心率震荡(HRT)现象的特征并探讨其临床意义。方法 48例慢性心力衰竭患者(心力衰竭组)和35例非器质性心脏病患者(对照组)均接受24 h动态心电图检查，分别计算HRT的初始值(T0)、震荡斜率(TS)。结果 心力衰竭组T0明显高于对照组[(0.76±3.42)%与(-1.61±2.05)%，P<0.01)];心力衰竭组TS明显低于对照组(2.53±1.21与9.56±4.03，P<0.001)。结论 慢性心力衰竭患者中HRT现象明显减弱。

　　【关键词】 窦性心率震荡;心力衰竭

　　慢性心力衰竭患者是发生心脏性猝死的高发人群，对其进行危险度分层和预后判断一直是临床研究的热点。我们对48例慢性心力衰竭患者和35例非器质性心脏病患者的心率震荡指标进行回顾性分析，以探讨慢性心力衰竭患者心率震荡的特点及临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 入选2003年4月～2005年12月在泸化医院住院并为窦性心律的慢性心力衰竭患者48例(心力衰竭组)和非器质性心脏病患者35例(对照组)，所有心力衰竭患者均经体检、心电图、X线胸片、实验室检查及超声心动图检查等明确诊断，除外严重肝、肾功能不全、房颤及肿瘤患者。48例心力衰竭患者中男30例，女18例，年龄53～75岁，平均(65.3±7.5)岁。致心力衰竭病因：冠心病28例，扩张型心肌病3例，风心病7例，高血压心脏病10例。平均射血分数为32.6%，平均左室舒张末期内径55.8 mm。对照组35例为我院同期住院的内科疾病患者，男20例，女15例，年龄43～73岁，平均(60.5±13.3)岁，经病史询问、查体、X线胸片、超声心动图、心电图、动态心电图等检查排除器质性心脏病。

　　1.2 方法

　　1.2.1 心率震荡的检测 采用动态心电记录器(美高仪)记录患者心电信息，应用软件分析并通过人机对话去除房颤、伪差、干扰，检出符合条件的室性早搏，且其数量>5次。有效室性早搏的入选条件：该室性早搏之前的心搏必须是一个正常的窦性心搏，且具有以下特征：最小提早率为20%，并且早搏之后的代偿间期至少超过正常RR间期的20%，同时排除具有以下特征的RR间期：(1)RR间期<500 ms;(2)RR间期>1500 ms;(3)与前一窦性心搏的间期之差>200 ms;(4)与前5个窦性心搏的平均间期之差>20%。

　　1.2.2 计算窦性心率震荡的初始值(T0)和震荡斜率值(TS) T0用室早代偿间期后的前2个窦性心律的RR间期的均值，减去室早联律间期前的2个窦性心律的RR间期的均值，两者之差再除以后者。计算公式为T0=[(RR1+RR2)-(RR2+RR1)]/(RR2+RR1)×100%，RR1、RR2代表室早后的前两个窦性心律RR间期值，RR1、RR2代表室早前的两个窦性心律RR间期值，其中性值为0。TS需首先测定室早后的前20个窦性心律的RR间期，并以RR间期为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的RR值计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS的结果，其中性值为2.5/RR间期。

　　1.2.3 统计学方法 所有计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，两个样本均数比较采用t检验，两变量之间的关系采用直线相关分析，多个样本资料均数比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　对照组和心力衰竭组心率震荡值见表1。心力衰竭组TO大于对照组(P<0.01)，心力衰竭组TS小于对照组(P<0.001)，心力衰竭组患者较对照组窦性心率震荡现象明显变钝。 表1 对照组和心力衰竭组HRT值比较 注：与对照组比较，*P<0.01，**P<0.001

　　3 讨论

　　心率震荡是窦房结对室性早搏的一种双相的生理反应，是健康心脏对室早的正常反应，它表现为一个短暂的初期心率加速和紧接着的心率减速，可以用震荡初始(T0)和震荡斜率(TS)两个参数进行定量的表达。窦性心率震荡现象的发生机制目前认为与室早后直接作用和反射性作用有关。当患者心肌存在灌注减低、重构、坏死及严重纤维化时，心肌感受器末端变形、受损，交感神经和迷走神经功能受损可能造成压力反射弧的迟钝，使窦性心率震荡现象减弱或消失[1]。反映了自主神经功能及神经反射受损，而自主神经平衡的破坏与心源性猝死密切相关。近年来国外学者研究发现，在心肌梗死患者中窦性心率震荡是独立于其他危险预测指标的一个强有力的无创心电预测指标，其预测价值可以与左室射血分数相比，适用于心脑梗死之后的危险分层。慢性心力衰竭和急性心肌梗死患者都存在着交感系统的激活，都存在着心率变异性和压力反射敏感性的低下，窦性心率震荡技术评价的是一次室性早搏这样微弱的体内刺激引发的自主神经系统的变化，而心率变异性是人体日常生活中遇到的各种刺激后自主神经兴奋性的变化。显然，窦性心率震荡检测的是更加细微刺激引起的变化，准确度更高[2]。本文通过慢性心力衰竭患者与非心脏病患者的窦性心率震荡现象对照分析，发现慢性心力衰竭患者的窦性心率震荡现象较非心脏病患者明显变钝，T0升高，TS降低，这与慢性心力衰竭时心率变异性和压力反射敏感性都下降的观点相一致，因此可以把心力衰竭患者窦性心率震荡现象的变化归因于心脏自主神经功能的受损。各种病因导致的心力衰竭在进展恶化过程中均伴有神经内分泌体液因素的激活，交感神经系统兴奋性增加，迷走神经系统活性受抑制，而窦性心率震荡现象最主要的机制就是迷走神经-压力反射机制，它主要受迷走神经调控，而迷走神经有抗心律失常作用，窦性心率震荡现象正常存在时提示这种保护性机制完整，而窦性心率震荡现象减弱或丧失则提示这种保护性机制的丧失。其次，心力衰竭时伴随心肌重塑，左心室进行性扩大，心肌扩张、纤维化，使感受器末端变形、受损，交感神经和迷走神经传入的冲动异常，这种交感神经的激活和迷走神经的抑制可能造成压力反射的迟钝，也使心力衰竭患者心率震荡异常[3，4]。

　　【参考文献】

　　1 汤立军，李端庆.扩张型心肌病患者心率震荡的研究.临床心电学杂志，2007，16(1)：15-16.

　　2 吴雅琴.吸烟者窦性心率震荡的检测及临床意义.临床心电学杂志，2007，16(1):17-18.

　　3 郭继鸿.窦性心率震荡现象.临床心电学杂志，2003，12(1)：49-54.

　　4 王兴德，李剑.慢性心力衰竭患者心率震荡检测及临床意义.临床心电学杂志，2006，15(2):97-99.