46例急性主动脉夹层的诊治分析

　　作者：陈炬 作者单位：浙江省诸暨市人民医院 诸暨 311800

　　【摘要】 目的]通过急性主动脉夹层的症状和体征的回顾性分析，提高对本病的认识和改善预后。[方法] 对确诊为急性主动脉夹层的46例患者临床资料进行回顾性分析。[结果]46例急性主动脉夹层患者临床表现不一，胸痛为常见首发表现，高血压是导致急性主动脉夹层的常见原因，超声等影像学检查有助与快速诊断和定位。如及时诊断治疗，可改善预后。[结论] 急性主动脉夹层的病因主要为高血压，及时诊治可改善预后。

　　【关键词】 急性主动脉夹层;高血压;诊断;治疗

　　对46例急性主动脉夹层患者临床资料进行回顾性分析，以期增进对急性主动脉夹层的认识，提高诊治率，改善预后。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 1997年3月至2008年8月在我院经超声、CT和核磁共振确诊为急性主动脉夹层的患者46例，男性为30例，女性为16例，年龄30.1～82.5岁，平均63.5岁。De Bakey分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型11例，Ⅲ型14例。29例急性主动脉夹层有明确的高血压病史，血压高达 160～230/100～125mmhg，持续数年至数十年不等，且药物控制不佳。13例无明显诱因，2例搬重物时发生，1例剧烈咳嗽发生,1例胸闷时自捶前胸而发病。

　　1.2 临床表现 首发症状单为撕裂样胸背痛26例，剧烈胸痛7例，剧烈背痛伴腰痛、腹痛5例，合并心肌梗死1例，出现血压下降、四肢厥冷等休克表现1例，心包积液1例，单纯表现为腹胀1例，单侧下肢乏力，发冷2例，2例晕厥，3例双侧下肢活动障碍，声音嘶哑1例。

　　1.3 诊断与误诊 早期诊断42例，延误诊断4例。误诊原因：1.对本病认识不够，分别误诊为急性心肌梗死、脑梗死、急腹症、肾结石等;2.患者发病症状不典型或以并发症为首发症状就诊。后行相关检查后均确诊为急性主动脉夹层。

　　1.4 治疗与结果 急性主动脉夹层的治疗分内科保守治疗和外科治疗。内科保守治疗是采取绝对卧床休息，以控制血压和心室率为目的，目标血压收缩压为100～120mmhg，目标心率为50～70次/min，必要时使用镇静止痛药物，其目的是扩张血管，降低左室射血速度和动脉压，从而避免夹层进一步扩展和破裂。对于Ⅲ型患者本院采用带膜血管支架植入8例，均告成功，Ⅰ型和Ⅱ型患者有因经济原因和/或外科手术风险，均采用内科保守治疗，在起病后72h死亡8例，1周时死亡2例，均为咳嗽、排便、或翻身后发生，其余经内科保守治疗后病情稳定出院。

　　2 讨论

　　急性主动脉夹层是目前病死率最高的心血管疾病之一。本病发生系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。目前认为本病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变[2]，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数患者基本病因并不清楚。常规心电图无特异性改变或有非特异性的STT改变，但心电图动态观察有助于与急性心肌梗死的鉴别诊断。多数患者X线胸片无特征性改变，如发现主动脉影增宽，应进一步检查以明确是否为急性主动脉夹层诊断，所以一般认为X线胸片无特异性诊断价值。超声检查经济方便，可床边进行，对于升主动脉的主动脉根部病变诊断价值较大。CT检查有利于假腔内血栓形成的检出，MRI能精确的显示主动脉、主动脉壁夹层与主要动脉分支的病理关系以及病变的纵行范围且无需使用对比剂，敏感度和特异度达97%。但是不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于装有金属物的病人，此外病人危重，在MRI显像室内不易监护[3]。

　　未经治疗的急性主动脉夹层预后很差，多变量分析结果表明：住院病死率的增加与低血压/休克、纵隔增宽、动脉周围血肿，尤其动脉增宽(≥6cm)高度有关，因此急性主动脉夹层需积极治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2008：352.

　　[2] CHEN HZ.Utility medicine(edition 12)[M]. Beijing: the people’s publishing company, 2005:15931597.

　　[3] LI HL, LIU H, LIU N.Aortic dissection with cerebrovaocular disorders[J].China Journal of Modern, 2004，14(21)：28.