注射用β受体阻滞剂在急性冠状动脉综合征的临床应用

　　作者：杜娟 作者单位：839000 新疆哈密，哈密市红十字会医院

　　【关键词】 注射 β受体阻滞剂 急性冠状动脉综合征 临床应用

　　急性冠状动脉综合征(ACS)包括不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高性急性心肌梗死(NSTEAMI)和ST段抬高性急性心肌梗死(STEAMI)。近20年来，β受体阻滞剂使心肌梗死(AMI)的疗效显著提高[1]。但用于UA治疗的临床试验报告较少，在ASIST试验中(1994)比较了阿替洛尔和安慰剂对(UA)的疗效，显示阿替洛尔具有良好的抗心绞痛作用[1]。笔者用静脉注射β受体阻滞剂治疗急性冠状动脉综合征161例，其中81例接受贝他乐克静脉注射+抗凝、溶栓、抗血小板治疗并与80例只给抗凝溶栓、抗血小板的常规治疗作比较，显示前者在疗效、安全性及并发症方面明显优于后者。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例选择 我院2005—2007年搜集到的ACS患者161例，均符合WHO关于缺血性心脏病诊断标准。其中男101例，女60例，平均年龄61.6±15.1岁，STEAMI 40例，NSTEAMI 38例，UA 83例。

　　1.2 用药方法 所有患者均进行ACS常规治疗和护理，使用抗凝剂、抗血小板、降压、降血脂治疗，心绞痛发作时舌下含服和(或)静脉应用硝酸甘油，STEAMI患者适合溶栓且无禁忌者给予尿激酶溶栓治疗。81例接受倍他乐克治疗，80例只给上述常规治疗，不用倍他乐克，两组5周后用药均不受限制。用倍他乐克组入选者一经确诊立即静脉注射倍他乐克5mg(1mg/min)，用药后持续监测血压、心电图，5min后，若收缩压>100mmHg，心率>60次/min，未出现P-R>0.24s以上的房室传导阻滞(AVB)，再次注射倍他乐克，剂量方法同上，再过5min后，第3次静脉注射倍他乐克，总量15mg。4h后无不良反应者开始口服倍他乐克50mg，每日4次，连续应用5周。

　　2 结果

　　倍他乐克组，在注射倍他乐克期间4例出现了低血压(收缩压<90mmHg)，3例患者住院期间发生右心室梗死，并低血压(收缩压<90mmHg)，以上7例低血压患者均暂时停用β受体阻滞剂，经补液和(或)静脉滴注多巴胺，均在1周内低血压纠正，1周后从小剂量(12.5mg/d)开始口服倍他乐克，渐增加剂量至25～50mg，每天2～4次，血压保持稳定;2例患者发生前壁AMI并发急性心衰，停用倍他乐克;发生心动过缓(<50次/min)6例;出现再梗死或梗死面积扩大3例，其中1例为下壁AMI并Ⅲ度AVB，安置了临时起搏器;猝死1例。常规治疗组发生低血压5例，4例为右心室梗死所致，心动过缓(<50次/min)4例;再梗死或梗死面积扩大9例;AMI 10例，其中4例合并急性左心衰;1例合并Ⅲ度AVB，安置临时起搏器;猝死4例;室颤、电机械分离致死亡各1例。

　　3 讨论

　　β受体阻滞剂作为心血管病常用药物已在临床使用30余年。第一代产品主要用于抗心律失常。随着缺血性心脏病病理生理的研究进展和新型β受体阻滞剂的问世，20世纪末期，心血管领域重新认识了β受体阻滞剂，认为该药物通过阻断β受体，抑制心肌收缩力，减低心脏指数，降低心率和动脉血压而显著降低心肌耗氧，有效改善缺血心肌的氧供需平衡，控制胸痛症状。同时还可拮抗儿茶酚胺引起的脂肪分解，降低血中游离脂肪酸水平，进一步降低氧耗，减轻Ca2+超负荷，减少自由基形成，改善电不稳定性，提高室颤域值，降低原发性室颤等恶性心律失常的发生，1981年GMT试验，1985年MIAMI试验，1996年ISIS-1试验均已证明AMI患者早期应用β受体阻滞剂(小于4～6h)可缩小梗死范围，减轻疼痛，抑制心律失常，降低猝死率[1]。随即选择性β受体阻滞剂广泛应用于UA和AMI的治疗[2，3]，静脉注射β受体阻滞剂用于UA的治疗国内外大型临床试验较少。1994年ASIST试验和1996年TIBET试验，虽然观察了阿替洛尔对心绞痛的疗效，但是所用的β受体阻滞剂为阿替洛尔口服剂型[1]。2000年阜外医院CCS-Z试验观察了42000余例AMI患者，随机分为β受体阻滞剂和其他两组进行对照，初步显示β受体阻滞剂组的病死率和心血管事件发生明显低于对照组(P<0.01)，笔者选择的病人和治疗方法，观察指标与汉中市中心医院心内科的方法类同，所不同的是在两组均为发病4～6h的ACS，另外在分组上是定期更换方法积累两组病例数接近，而进行总结对照。

　　对于倍他乐克采用首次静脉给药的方式，静脉快速给药使心肌内β1受体阻滞剂浓度迅速上升，快速阻断β1受体，降低心率和血压，减少心率和血压的乘积，减轻心脏负荷，促进血液再分配，使更多的血液从心外膜流向心内膜，可缓解心绞痛症状，逆转心肌缺血状况，特别适用于交感神经张力较高的患者[4]。

　　笔者认为诊断明确的ACS尽早用静脉，继以口服β受体阻滞剂，可使血压、心率、心肌收缩力下降，降低心肌耗氧，显著降低近期非致死性心血管事件发生率。

　　应用倍他乐克组低血压、休克、心动过缓、AVB及心衰的发生率并不增加。UA患者心绞痛发生次数明显低于常规治疗组。个别患者应用大剂量倍他乐克时血压下降，可临时停药，待血压平稳后，开始从小剂量口服应用，2周后加倍，应用至最大耐受量是安全的。同时，早期使用倍他乐克，STEAMI患者ST段抬高的导联数目明显减少，所用AMI患者心肌酶水平降低，可明显缩小梗死面积，挽救缺血心肌。心动过缓在50～59次/min间者，不伴有临床症状，未影响继续用药，在临床上需要严密观察。心衰、AVB虽有发生，分析原因，主要是疾病发展所致，并非倍他乐克的不良反应。静脉给药应在每次注射前检查心率、血压及心电图，若出现心率<50次/min，Ⅱ～Ⅲ度AVB或PR间期>0.24s，收缩压<100mmHg，或肺部湿啰音大于1/3肺野，应立即停药，并做相应的处理。

　　综上所述，静脉注射、继以口服β受体阻滞剂在ACS患者早期治疗中有重要价值，能降低ACS患者心律失常事故、心肌缺血事件、再梗死及猝死率。对于无论是否实施溶栓、抗凝、抗血小板甚至急诊PCI治疗者都应遵循迅速、全面、持续阻断的原则。尽早静脉注射倍他乐克，继续口服，以期进一步改善患者预后。

　　【参考文献】

　　1 黄峻.现代循环心脏病学.南京：江苏科学技术出版社，2002,684-702;371-378.

　　2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管杂志，2000，28(6)：409-412.

　　3 蒋立新.β受体阻滞剂在心肌梗死中的应用.中华心血管杂志，2004，32(1):93-94.

　　4 柴小奇,张莹,黄劲,等.β受体阻滞剂在急性冠状动脉综合征中的应用.临床荟萃，2005,13：716.