20例下肢深静脉血栓治疗体会

　　作者：虞慎也,姜大春,尹,刚,石国芹,秦钰萍　　作者单位：625000 四川 雅安，解放军37中心医院心肾内科(虞慎也、姜大春、尹 刚、石国芹、秦钰萍

　　【关键词】 下肢深静脉血栓,治疗体会

　　深静脉血栓是指血液在深静脉内不正常凝结，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响日常生活和工作，甚至致残。下肢静脉血栓(DVT)是临床上常见的疾病，有50%～70%并发肺栓塞，其中20%～30%因未接受正确治疗而死亡。我科自2006年起，共收治下肢深静脉血栓患者20例，均采用患侧肢体的浅静脉建立静脉通道，并运用止血带或血压计袖带间断包扎患者小腿处的方法，在临床上取得了理想的疗效，现将治疗体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1. 1 一般资料 自2006年起，我科共收治下肢深静脉血栓形成的患者共20例，男18例，女2例，年龄 35～70岁，平均52. 5岁。均为左下肢发病，病史中有可能致病原因为：长期高原生活、长期卧床、吸烟、肾病综合征、骨折、静脉损伤为主。全组发病时间均大于72小时。

　　1. 2 临床表现与诊断 全组患者均以左下肢肿胀、疼痛、和浅静脉曲张为主诉入院。所有患者均通过临床表现和血管多普勒超声证实为血栓形成。分三型：(1)中央型：即髂-股静脉血栓形成;(2)周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成;(3)混合型：全下肢深静脉血栓形成。本组中央型 1例，周围型 16例，混合型2例。

　　1. 3 治疗方法 患肢远端静脉穿刺，并应用留置针，0. 9%NS 48ml+肝素钠注射液 2ml，400～600u/h，止血带或血压计袖带间断包扎于踝关节上10～20cm。连用 3～7天停用;监测APTT，控制在60～80s之间。另配合低分子右旋糖酐 500ml+丹参注射液 40～60ml。香豆素衍化物中，选用华法林，开始剂量为 10～15mg 口服 1/日，第二日为5mg，维持量为2. 5mg左右。严密监测INR，使INR控制在2. 0～3. 0之间。维持6月。

　　1. 4 疗效评价 (1)痊愈：症状消失，与健侧肢体对比肢围小于1cm;彩色多普勒检查深静脉壁光滑、无血栓。(2)显效：症状明显缓解，与健侧肢体对比肢围小于2cm;彩色多普勒检查深静脉通畅，但壁不光滑，血管内径>70%。(3)有效：症状缓解，肢体略消肿，彩色多普勒检查深静脉有血栓残留，血管内径<70%。(4)无效：治疗前后比较，症状体征改善明显，彩色多普勒显示：深静脉阻塞无变化。

　　1. 5 治疗结果 本组20例中，治愈5例，好转 14例，无效1例，总显效率 95%。无一例发生肺栓塞。

　　2 讨 论

　　2. 1 治疗机制 根据深静脉交通支生理解剖功能，加压包扎小腿后，药物从交通支进入深静脉，而深静脉的血流则由于交通静脉瓣膜的作用不能反流进入浅静脉。从而通过抗凝药物流经血栓部位，促进侧枝循环开放，维持患肢血流。

　　2. 2 下肢深静脉是临床较常见的并发症，其可致残、致死，故应引起临床的重视。关于血栓形成原因，Virchow提出三大因素：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。而下肢静脉静脉血栓因解剖结构原因，尤以左下肢好发。下肢DVT的诊断，可根据典型临床表现：小腿肿胀、水肿、静脉扩张。还有一些辅助检查：(1)下肢静脉造影：是目前公认诊断下肢静脉疾病的“金标准”。但此技术为有创性检查，且费用相对昂贵，在临床使用方面尚未能普及;(2)彩色多普勒超声：因其无创、重复性好，已被临床广泛使用。它可以观察血管结构变化，显示血栓栓塞的部位、范围和回声特征，现已成为临床诊断下肢深静脉血栓重要首选和主要的方法。据报道，国内外文献报道多功能彩超诊断下肢深静脉血栓疾病的敏感度>93%，特异度100%,准确度>90%。 (3)间接性CT静脉造影术：经上肢静脉注入对比剂，通过循环到达下肢并显影。

　　2. 3 下肢深静脉血栓的治疗 目前临床治疗方法主要有手术治疗和药物治疗。手术取栓72小时为宜，手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度减轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，否则因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症。下肢深静脉血栓形成未超过72小时，可给予溶栓治疗。常规使用尿激酶。尿激酶可直接激活纤维酶原，一部分进入血栓内部，使血栓内部溶解。一部分则激活循环中的纤维酶原，使血栓从表面溶解。一方面，尿激酶对富含水分的“凝胶状态”的纤维酶原亲和力较强。血栓机化后，水分流失带走了纤维蛋白酶原，从而使尿激酶疗效降低。董富山报道于下腔静脉置入临时或永久滤器，于腔内置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓性形成，取得良好效果。我院收治的20例下肢深静脉血栓形成患者，时限均已超过72小时，未采用手术取栓及溶栓治疗。而是患肢静脉使用抗凝药物，后换口服香豆素衍化物。20例患者中均取得了理想效果。缺点为未能使用下腔静脉滤器，以防止致命性肺栓塞。