高血压诊断标准的进展与心血管危险分层
发表时间：2011-08-11 浏览次数：469次
作者：王万华 徐贤华
关键词 高血压,诊断,进展,心血管危险性
随着人们对高血压危害的进一步研究和认识，针对高血压的诊断标准与在不断修订，世界卫生组织在不同时期多次对高血压的诊断予以修订，由原来收缩压>160mmHg和/或舒张压>95mmHg的高血压诊断标准，到1999年参照美国JNC6重新修订为：凡血压>140/90mmHg为高血压，并应进行治疗。2003年5月与6月美国和欧洲先后发表了美国高血压指南(JNC7)与欧洲高血压指南(ESH/ESC)，这两个高血压的纲领性指南对全球高血压诊断、治疗、预防将产生重要的影响，两份指南在高血压诊断标准上存在明显的差异，针对欧美高血压指南的发表，我国也对中国高血压指南进行了修改，修改后的中国高血压指南(实用本)于2004年10月公布，将于2005年全文发表。为了临床医师正确应用高血压的诊断标准，学习和吸取有益的新观念，本文重点介绍这几个指南关于高血压诊断标准以及心血管危险分层方面的相关内容。
1 高血压诊断标准的进展
1.1 WHO/ISH(世界卫生组织高血压防治指南)的高血压诊断标准
WHO/ISH于1999年制定了高血压防治指南，对高血压进行了明确的定义与分类，并为国际社会所采纳。将血压分为理想血压<120mmHg/80mmHg，正常血压<130mmHg/85mmHg，正常高值130～139mmHg/85～89mmHg;1级高血压(轻度)140～159mmHg/90～99mmHg，亚组：临床高血压140～149mmHg/90～94mmHg;2级高血压(中度)160～179mmHg/100～109mmHg;3级高血压(重度)≥180mmHg/110mmHg;单纯收缩期高血压≥140mmHg/<90mmHg，亚组：临界高血压140～149mmHg/<90mmHg[1]。
1.2 JNC7(2003美国高血压指南)的高血压诊断标准 2003美国高血压指南(JNC7)在原来JNC6的基础上对血压定义与高血压分级进行了较大的修改，简化了高血压的分级，将血压分为正常血压，高血压前期、1级高血压和2级高血压;增加了高血压前期，取消了原来的3级高血压和理想血压，使其高血压的诊断更为简化。成人(≥18岁)血压的分类
对已明确诊断的高血压患者应进行临床评估，有3个目标：(1)评定患者生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症。心血管危险因素包括高血压，吸烟，肥胖(BMI≥30)，缺乏体力活动，血脂紊乱，糖尿病，微量白蛋白尿或测定肾小球滤过率<60ml/min，年龄(男性>55岁，女性>65岁)，早发心血管疾病家族史(男性<55岁，女性<65岁)。合并靶器官损害，心脏：左室肥厚，冠脉重建史，心绞痛或心肌梗塞后，心力衰竭;脑：中风或一过性缺血发作;慢性肾脏疾病;外周动脉疾病;视网膜病。(2)明确高血压的原因。已知的高血压原因有：睡眠呼吸暂停，药物导致或药物相关，慢性肾脏疾病，原发性醛固酮增多症，肾血管疾病，长期激素治疗和柯兴氏综合征，嗜铬细胞瘤，主动脉缩窄，甲状腺或甲状旁腺疾病。(3)评价是否存在靶器官损害和CVD。上述信息可通过病史采集，体格检查，常规实验室检查及其它诊断方法获得。
1.3 ESH/ESC(2003欧洲高血压指南)的高血压诊断标准
欧洲过去一直运用WHO/ISH的诊断标准，但在JNC7发生1月后即2003年6月发布了欧洲首次高血压指南，将血压分为目标血压，正常血压，正常高值，1级、2级、3级高血压和单纯收缩期高血压。
当患者的收缩压和舒张压进入不同的级别时，应采用较高的级别;单纯收缩期高血压根据收缩压水平分级。
测压方法分为诊室血压测定、24小时动态血压测定和家中自测血压三种方法，不同测压方法对高血压定义的血压水平各不相同，诊室血压≥140mmHg/≥90mmHg，24小时动态血压≥125mmHg/≥80mmHg，家中自测血压≥135mmHg/≥85mmHg。
1.42004中国高血压指南(实用本)的高血压诊断标准
我国从1959年到1999年先后4次修订了我国的高血压诊断标准，由过去的舒张压>90mmHg或收缩压根据不同年龄(<40岁时，收缩压>140mmHg;40岁以后，随着年龄每增加10岁，血压增加10mmHg以上)确定高血压的诊断，逐渐修订为根据临床上有无靶器官损害分为Ⅰ～Ⅲ期。到1999年与国际接轨制定了中国高血压指南，以血压值将其分为三级，确定了高血压的诊断标准为收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg，并着重强调了危险分层。为我国高血压的防治起到了积极的作用。
2002年以来，在中国高血压联盟和卫生部疾病控制司先后组织国内相关专家对1999年发布的中国高血压防治指南召开8次以上大小研讨会，进行修改[4]，广泛征询意见，最后形成较成熟的草案。特别是针对JNC7和欧洲高血压指南的先后发表及国际上对这两个指南的不同看法，我国继JNC7和ESH/ESC发表后，2003年6月28日我国举办了中国高血压防治指南专家研讨会，在此会上，多数专家同意我国的高血压定义仍维持1999年高血压指南所定标准，对危险度分层应根据我国的具体情况进一步简化[5]。2004年9月在北京再次召开了中国高血压指南修订研讨会，认为我国的高血压指南将参照JNC7和欧洲高血压指南，结合我国的具体国情对原有的高血压指南进行修改，于2004年10月17日在第六届国际高血压及相关疾病学术研讨会上正式发布《中国高血压防治指南(实用本)》，并将在2005年将全文正式发表。经过修订的高血压诊断标准为：正常血压，<120mmHg/<80mmHg;正常高值，120～139mmHg/80～89mmHg;高血压：收缩压>140mmHg，舒张压>90mmHg;高血压1级，140～159mmHg/90～99mmHg;高血压2级，160～179mmHg/100～109mmHg;高血压3级，≥180mmHg/≥110mmHg;单纯收缩期高血压，≥140mmHg/<90mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级[6]。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%～20%[6]。
2心血管危险性分层
2.1 1999WHO/ISH指南的心血管危险分层
1999WHO/ISH指南将高血压患者分为低危组、中危组、高危组和极高危组4个危险组。这种危险分层重点根据血压水平和患者并存的其它心血管危险因素，以及其它伴随疾病的情况，如年龄、性别、吸烟、血脂水平、糖尿病、肾脏病以及早发心血管病家族史等。
2.2 2003ESH/ESC指南的心血管危险性分层
2003ESH/ESC指南的总心血管危险分层衍生于99WHO/ISH指南的方案，但扩充正常或正常高值组的危险分层(见表4);并强调高血压的诊断应当在不同的场合下，以多次血压测量为依据行诊断评估，诊断步骤为：(1)确定血压水平;(2)识别高血压的继发病因;(3)寻找其它危险因素、TOD及并发症或伴随临床情况来评价总心血管危险。
2.32004中国高血压指南的危险分层
2004中国高血压指南仍采用99WHO/ISH指南的分层标准[6]。
2.4 2003JNC7指南的危险分层
2003JNC7指南则一反既往，取消了危险分层，JNC7起草人的解释是想把指南简化和实用，供一般医师之用，还认为降低血压是主要的，不考虑其它危险因素的替代指标[7]。
综上所述，国际高血压诊断标准每隔几年都会根据循证医学予以修改，我国的高血压诊断标准和防治方案，必须依照修改后的中国高血压指南来进行临床诊断和危险分层及临床评估。我们相信新的中国高血压指南将为临床医师提供新的诊疗依据，受到临床医师的欢迎。
参考文献
1 Chobanian AV，Bakris GL，Black HK，et al.The seventh report of the joint national Committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure：the JNC7 report [J].JAMA，2003，289：2560～72.
2Guidelines Committee.2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension [J].Journal of Hypertension，2003，21(6)：1011～53.
3张宇清，蒋雄京.《中国高血压防治指南》专家讨论会会议纪要[J].中华心血管病杂志，2003，31(10)：793～94.
4张廷杰，徐俊波.从中国实际出发与国际趋势接轨―中国高血压修订指南(2004)管见[J].高血压杂志，2004，12(6)：487～489.
5胡大一，马长生主编.心脏病学实践2004―规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004，221～224.
6 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南(实用本)[J].高血压杂志，2004，12(6)：483～486.
7诸骏仁.美欧高血压指南的分歧[J].国外医学?心血管疾病分册，2003，30(4)：195～196.
