体外循环与非体外循环下冠脉旁路移植术后的血管桥通畅比较
发表时间：2011-08-18 浏览次数：505次
作者：泮辉,邵国丰,孙乐波 作者单位：宁波大学医学院研究生处，浙江 宁波 315211;宁波市医疗中心李惠利医院心胸外科，浙江 宁波 315040
【摘要】目的比较非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)与常规冠状动脉旁路移植术(CCABG)术后3～4年时血管桥的通畅率。方法：2003年1月～2004年12月间40 例单独行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者资料回顾性地被分为 OPCABG 组和 CCABG组。OPCABG 组通过胸骨正中切口，在非体外循环心脏不停跳下完成CABG;CCABG 组建立常规体外循环，心脏停搏下完成CABG。两组术前的一般情况无明显区别。利用多层螺旋CT(multislice spiral CT, MSCT)造影检查及CT图像后处理，研究两种术式各条血管桥的通畅情况。结果：CCABG及OPCABG组在左乳内动脉(LIMA)到前降支(LAD)的通畅率分别达到94.1%，94.4%，后降支(PDA)为88.2%，91.6%，钝缘支(包括对角支)的通畅率分别为88.9%，90.9%,静脉桥的通畅率为87.8%，88.0%,动脉桥的通畅率为85.7%，91.3%。各组间统计差别均无显著性。结论：OPCABG旁路血管桥的3～4年通畅率可以和CCABG相媲美.OPCAB 治疗冠心病的初期结果显示可以减少术后并发症、减少患者术后呼吸机辅助时间和ICU留观时间、住院时间,降低住院费用，它的普及势在必然。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术,心血管,冠状动脉旁路移植术,体外循环
A comparative study on grafts′ patency after on-pump and off-pump coronary artery bypass surgeries/PAN hui, SHAO Guo-feng, SUN Le-bo//
Author′s address：Post-graduate Faculty of Medical college，Ningbo University，Ningbo,Zhejiang， 315211,China
Abstract：Objective:To compare the grafts′ patency rate after off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) and conventional coronary artery bypass grafting (CCABG) at 3～4 years follow-up.Methods:Between January 2003 and December 2004, 76 patients with coronary artery disease underwent coronary artery bypass grafting by one surgeon.They were divided into two groups, OPCABG group: 20 cases underwent CABG with off-pump and beating heart; CCABG group: 20 cases underwent conventional CABG with extra corporeal circulation.The grafts′ patency rate between two groups was studied by multislice spiral CT(MSCT) .Results:The number of bypass grafts of OPCABG group and CCABG group was(2.2±0.8) grafts,(3.1±0.6) grafts respectively.The grafts′patency rate of OPCABG group and CCABG group was 94.1%,94.4% in grafts′ linked LIMA to LAD，and the rate was 88.2%,91.6% in PDA，and 88.9%,90.9% in OM.The great saphenous vein grafts′ patency rate was 87.8%∶88.0%,and the arterial grafts′ patency rate was 85.7%,91.3% in the two groups(P>0.05 all).Conclusion:The grafts′ patency rate of OPCABG has almost the same excellent result with which of CCABG.Patients with coronary disease underwent OPCABG have less operative morbidity, assisted respiratory time, ICU stay, hospitalization stay and hospitalization cost than those of CCABG.The pervasion of OPCAB is on the way.
Key words：Coronary artery bypass grafting,off-pump;Coronary artery bypass grafting,conventional;Body section radiography,X-ray computer
非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)能避免因体外循环引起的各种并发症,近几年在临床上已被广泛应用。冠状动脉旁路移植术(CABG)的成功与否关键在于血管桥的通畅情况，对此，16排CT由于其高灵敏性和高阴性预测值[1]，是一种满意的无创检查手段。本研究应用此技术，检查我院两种手术方式术后3～4年的血管桥通畅情况，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2003年1月至2004年12月的20例OPCABG及20例常规冠状动脉旁路移植术(CCABG)患者资料。两组患者均为同一位医生手术，两组术前情况,如性别，年龄，术前平均左室射血分数(LVEF)，合并症(高血压，糖尿病,陈旧性心肌梗死)等的情况均无显著性差异(表1)。40例患者术后糖化血红蛋白(HbA1C) 控制在<7%，血脂控制在LDL-C<1.8mmol/L ，血压控制在<130/80mmHg。
注：OPCABG组：非体外循环下冠状动脉旁路移植术组，CCABG组：常规冠状动脉旁路移植术组。两组比较 P>0.05。
1.2 方法
应用16层螺旋CT造影检查及CT图像后处理评价桥血管。桥血管的评价标准：桥血管在横轴位图像和容积重建(VR)图像上未显影者为闭塞。于桥血管横断面测量其管径,以狭窄处两侧无扩张段桥血管的管径的平均值为参考,当管径的平均值缩小达50% ～99%时,诊断为狭窄。以近吻合口处桥血管无明显狭窄或扩张处的管径作参考,判断吻合口有无狭窄。予以两种术式各自总通畅率比较，动、静脉桥血管畅率比较，桥血管各分布区的通畅率比较(例如是否左乳内动脉-前降支的通畅率较高)，序贯桥与单支桥的通畅率比较。
1.3 统计方法
用SPSS 11.0软件做统计分析，两样本均数差别比较用t检验，率的比较用Fisher确切概率检验。
2 结果
2.1 所有40例患者均成功接受多层CT(MSCT)造影检查。检查前首先排除以下情况：心律失常，肾功能不全(血肌酐水平>176.8μmol/L)，碘造影剂过敏，甲状腺功能亢进。予充分教育，检查前控制心率在<70次/min。106根桥血管近、远端吻合口，桥血管本身近、中、远三部分，远端引流血管均能够满意显示，能够满意评价(图1～3)。
上箭头为左乳内动脉，图示左乳内动脉可见金属钛夹影子，但是不影响显影。下箭头处为大隐静脉桥，图示大隐静脉桥充盈良好，血管走形柔和、自然，无明显狭窄征象，远段吻合口处亦显影满意，吻合口远段亦非常通畅。
最上方箭头处为大隐静脉桥近端吻合口情况，第2箭头为正常的右冠状动脉开口。下方两处箭头显示的是两处远端吻合处的情况。如图示右冠状动脉开口可见可疑30%狭窄，但是血流仍满意。大隐静脉近端吻合于升主动脉，血管桥跨越肺动脉前，走形无扭曲，血管亦无狭窄征象。同时，此图可看出左乳内动脉虽然比大隐静脉细，但是相比右冠状动脉，其直径还是可以满足血供的。下方两处箭头显示的是两处远端吻合口情况满意，无狭窄征象。
左下白色箭头为左乳内动脉-左前降支的吻合口远段血运情况，右上箭头为大隐静脉与回旋支吻合口远段血运情况。如图所示，左乳内动脉的中、远段血运通畅，吻合口远段显影佳。大隐静脉与回旋支吻合口远段可见冠状动脉分叉血流通畅。
2.2 旁路血管数
CCABG平均为(3.1±0.6)支, OPCABG为(2 .2±0.8)支。CCABG及OPCABG在左乳内动脉(LIMA)到前降支(LAD)的通畅率分别达到94.1%(16/17)，94.4(17/18)%，后降支(PDA)为88.2%(15/17)，91.6%(11/12)，钝缘支(包括对角支)为88.9%(16/18)，90.9%(10/11),静脉桥为87.8%(36/41)，88.0%(22/25),动脉桥的通畅率为85.7%(18/21)，91.3%(18/19)。各组间统计差别均无显著性。
总体来讲，静脉桥的通畅率为87.9% (58/66)，动脉桥通畅率为90%(36/40)，二者统计差别无显著性。而左乳内动脉(LIMA)到前降支(LAD)的总通畅率为94.3%(33/35)，好于静脉桥(P<0.05)。关于序贯桥的通畅情况如下：OPCABG组中有序贯桥者3例，与冠状动脉共有8个吻合口，其中只有1处最远段吻合口狭窄闭塞;CCABG组有序贯桥者5例，与冠状动脉共有12个吻合口，其中只有1处最远段吻合口狭窄闭塞;统计序贯桥的通畅率为90.0%(18/20)，而相应单支静脉桥的总通畅率为87.0%(40/46)，统计学差异无显著性。
2.3 CCABG与OPCABG两组手术时间等参数比较
两组手术时间分别为(6.2±0.9)h∶(4.8±0.7)h，由于相同搭桥数量的手术例数少而无法对比。两组气管插管时间分别为 (17.1±10.5)h∶(9.8±7.2)h (P<0.05);监护病房住院时间为(6.5±3.7)d∶(3.5±1.3)d(P<0.05)。
3 讨论
两种手术移植血管的通畅情况：CABG已成为冠心病外科治疗的一项常用技术。影响血管桥通畅的原因有：移植血管及靶血管的条件，手术方式及手术技巧，药物及全身相关疾病等因素。而OPCABG及CCABG两种术式之间的比较，主要是由于OPCABG的术野显露相对较差、手术操作技术要求相对更高,故人们对OPCABG 移植血管桥的通畅性一直存在疑虑。
早期手术时由于手术器械及手术经验的缺乏，甚至有报道称10.4%的移植血管存在严重问题，需要再次矫正。有随机研究报道称CCABG术后3月的血管桥通常率优于OPCABG，而且导致远期效果的差别[2]。术中即时血流测量仪(TTFM)的应用也是目前比较常用的手段，按TTFM测定，CCABG组与OPCABG组对比,左乳动脉(LIMA)桥及大隐静脉桥的PI(搏动指数)值及无效血流率均无显著差别,两组桥血管的通畅率无显著差别[3]。但是，有研究证明，平均流量不能评估吻合口质量及近期、远期桥的通畅率。亦有应用磁共振成像(MRI)对120例随机分组的两组手术病人作随访，经12个月的随访，OPCABG组的血管桥通畅率等同于CCABG组，心功能及运动能力的改善也基本相同[4]。
本研究对术后3～4年的血管桥通畅情况随访显示，两组桥血管的通畅率相似。特别是LIMA到前降支(LAD)的总通畅率是最好的，主要原因在于移植血管为动脉，而且其与该靶血管的位置关系自然、顺畅，这与其他研究成果相似，所以，此通路特别值得提倡及应用。有报道称序贯桥的通畅率优于单支桥，原因可能在于其吻合口越多，移植血管血流阻力就越少，血流量就越多，但是本研究两者通畅率相近，进一步研究有待数量的积累。
多层螺旋CT对冠心病术后复查的意义：冠状动脉造影(CAG)是最早用于冠心病诊断及术后随访的检查技术,且目前仍是金标准的检查手段。但对搭桥术后患者而言，复查该检查的创伤较大,有时很难寻找桥血管的开口,因而对诊断CABG术后桥血管闭塞存在限度。而MSCT图像后处理可以对桥血管的走行以及与心脏和主动脉进行多角度立体显示,更加直观。CT血管摄影(CTA)可以提供可靠的冠状动脉桥血管图像以及较高的诊断准确性。所以,这种无创检查技术可以作为评价冠状动脉桥血管病变的一种有效检查手段[5，6]，并更能被患者所接受，本研究的40例患者均愿意接受多层螺旋CT造影检查。
OPCABG的优势在于不经过体外循环(CPB)，从而避免发生一系列的相关问题：有研究认为CCABG的死亡率是OPCABG的1.9倍[7]。由于避免了CPB，OPCABG可以减少全身炎症反应，特别是对呼吸系统及血液系统有更好的保护[8]。无论从短期及长期的神经系统功能保护上，OPCABG均比CCABG显示了优势[9]。在心肌缺血-再灌注损伤、肾脏功能保护上，OPCABG组均较佳，而且它可以减少住院时间及费用。
OPCABG紧急转换为CCABG的风险：同时，我们必须注意到，OPCABG的一个潜在危险是紧急转换CCABG，其原因常见有：低血压、出血、心脏停跳、室颤等术中紧急情况，以及靶区域无法提供满意的显露及操作空间。这种紧急的术式转换明显地增加患者的发病率及病死率[10]，而且，随着OPCABG应用的增加，这种可能发生的可能也会越大。故手术前仍应依据病人的血管条件及手术经验慎重选择。本组OPCABG患者中有2例患者由于术中低血压，而紧急建立体外循环，予以并循环下不停跳搭桥。术后虽无严重并发症出现，但其监护病房住院时间相对其它患者长(6 d,7 d)。
综上所述，OPCABG血管桥3～4年的通畅率基本等同于体外循环下的手术。而且由于避免了体外循环而降低了多种并发症，故其应用及推广价值值得肯定。
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