以环肺静脉消融为基础分步消融治疗心房颤动
发表时间：2011-08-19 浏览次数：462次
作者：李祥廷,焦凤珍,杜中春,刘同宝 作者单位：1. 山东大学附属省立医院心内科， 济南 250021; 2. 莱阳市中心医院心内科， 山东 莱阳 265200; 3. 济南市机车医院， 济南 250022
【摘要】目的 探讨在三维标测系统指导下，以环肺静脉消融为基础，分步消融治疗心房颤动(房颤)的可行性和有效性。方法 对12例药物治疗无效的阵发性房颤(10例)和持续性房颤(2例)患者，以三步消融方法进行消融：环肺静脉前庭消融、节段性肺静脉消融和碎裂电位 (CFAEs) 消融。以每个阶段房颤不再被诱发作为消融终点,或完成三个阶段。结果 消融结束时，10例阵发性房颤不再被诱发，其中第1阶段7例，第2阶段2例，第3阶段1例。2例持续性房颤在完成所有3个阶段后仍持续发作，最后经体外电转复。3例于术后2d内短暂复发，继续随访后未再房颤复发，1例房颤并典型心房扑动(房扑)患者术后复发房扑，无房颤复发。所有患者经(10±4)个月随访后，均无房颤复发，无左房房性心律失常出现。手术无并发症发生。手术中放电时间(38±11)min, X线透视时间(37±11)min，操作时间(3.0±0.5)h。结论 以房颤不再被诱发为手术终点、以环肺静脉消融为基础的分步消融治疗房颤策略是安全可行的。对于阵发性房颤采用环肺静脉消融术式即有良好效果，而对单纯环肺静脉消融不成功者结合节段性肺静脉消融及碎裂电位消融可进一步提高成功率。
【关键词】 心房颤动 导管消融术 肺静脉
To investigate the feasibility and efficacy of a stepwise ablation procedure in treatment of atrial fibrillation(AF) on the basis of circumferential pulmonary vein(PV) ablation guided by a threedimensional mapping system(Carto). Methods Twelve patients with drugrefractory paroxysmal (n=10) and persistent (n=2) atrial fibrillation were subjected to threeablation stages during one session: circumferential ablation around the pulmonary vein antrum， segmental pulmonary vein ablation, and ablation of complex fractionated atrial electrograms (CFAEs). Endpoint of the procedure was a noninducibility of AF at any stage or completion of all threeablation stages. Results Ten patients with a paroxysmal AF had a noninducible AF at the end of the procedure: seven patients after the first stage, two after the second and one after the third. Two patients with a persistent AF who remained AF after all stages required an external cardioversion. Three patients had a recurrent AF within two days, but were free of recurrent AF after further followup. One patient with a paroxysmal AF and typical atrial flluter(AFL) had a recurrent AFL and was free of recurrent AF. During 10±4 months of followup, all patients were free of recurrent AF or had left atrial arrhythmias without an antiarrhythmic drug therapy, and no complications occurred. Average radiofrequency energy delivery, fluoroscopy time and procedure time were (38±11) min, (37±11) min and (3.0±0.5) h, respectively. Conclusion A stepwise ablation procedure on the basis of circumferential pulmonary vein ablation with the AF noninducibilty as a endpoint is effective and safe. Circumferential pulmonary vein ablation alone is enough for paroxysmal AF treatment, while it combined with segmental pulmonary vein ablation and CFAEs ablation may result in high successful rates.
Key words: Atrial fibrillation; Catheter ablation; Pulmonary vein
心房颤动(房颤)的经导管射频消融治疗中，肺静脉和左房连接处在房颤的触发和维持方面起着关键作用，应用附加线或不应用附加线的环肺静脉消融则是目前最标准的消融策略[12]。然而，由于不同房颤患者的发病机制可能存在较大差异[3]，一个标准的消融术式显然缺乏针对性。本研究基于肺静脉和左房连接处在房颤触发和维持方面的关键作用及房颤发病机制的多样性，以环肺静脉消融技术为基础，采用序列的方式并联合当前的其它消融技术，报道我中心对12例房颤患者进行消融治疗的初期体会和随访结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 对12例在山东大学附属省立医院心内科住院的房颤患者进行电生理检查和射频导管消融治疗，男8例，女4例，36～73岁，平均(50±11)岁，房颤病史1～7年，平均(3.3±2)年。术前应用≥2种抗心律失常药物无效或不能耐受药物副作用。其中，10例为阵发性房颤 ，2例为持续性房颤，2例阵发性房颤患者合并典型心房扑动(房扑);合并冠心病1例，原发性高血压7例。
1.2 术前准备 持续性房颤患者术前至少口服华法林抗凝1 个月，国际标准化比率( international normalized ratio,INR) 维持在2.0～3.0，阵发性房颤患者则不作严格要求; 术前行超声心动图、动态心电图、左心房及肺静脉螺旋CT三维重建;术前5d停用华法林，改用低分子肝素皮下注射，术前12h内暂停1次;术前72h内经食道超声排除左心房血栓;签署手术知情同意书。
1.3 电生理检查 经左锁骨下静脉放置4极标测电极于冠状静脉窦作为参考电极和起搏电极;经股静脉途径行1次房间隔穿刺成功后经Swartz鞘管推注肝素6000U，然后每h追加1000U，并用肝素盐水持续冲洗鞘管。经导丝将Swartz鞘管送至左右上肺静脉口部，行多体位投照对肺静脉进行非选择性逆行造影，以清晰显示每根肺静脉开口。送入3.5mm生理盐水灌注消融导管，在Carto系统指引下进行左心房和肺静脉三维结构重建。
1.4 消融 术前以高频率的左房或右房起搏评价AF的可诱发性。方法：以短周期的猝发刺激并且1∶1夺获心房进行诱发，若房颤或房扑持续时间>1min，即为可诱发。消融的每个阶段结束后至少进行2次可诱发性检查，若诱发出房性心律失常则进行下一步消融。消融终点为每个阶段2次可诱发性检查不能诱发房颤发作，或完成三个阶段。
第一步：在Carto系统引导下于左、右同侧肺静脉口外1.0～2.0cm作环形消融。每一点消融终点是局部双极心内膜电图振幅降低>90%，或双极电位<0.05mV，或有效放电至30s，并且对术前和/或术中有典型房扑者消融隔离三尖瓣环峡部。消融后进行2次可诱发性检查，不能诱发则终止手术，若诱发出房性心律失常或房颤仍持续则进行下一步消融。
第二步：对诱发出房性心律失常或房颤仍持续患者进行第二阶段节段性肺静脉消融。采用单Lasso电极分别于同侧上、下肺静脉标测以判断肺静脉内是否有快速除极或碎裂的电位并补充消融，直至肺静脉快速除极或碎裂的电位消失。消融后进行2次可诱发性检查，不能诱发则终止手术，否则进行下一步消融。
第三步：对左心房内可能标测到碎裂电位的区域如左房后壁沿冠状窦心房侧、前壁心耳基底部、房间隔及二尖瓣峡部等进行标测，若标测到碎裂电位则予以消融。碎裂电位区域的标测使用标准为：心房波的碎裂电图由2个或2个以上的波折组成和/或心房波连续10s以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波;连续10s心房激动平均周长≤120ms。碎裂电位的终点是:房颤转为窦性心律;左房内无明显碎裂电位区域。在完成碎裂电位消融后若房颤仍持续发作，经体外电转复后终止手术。
使用Carto专用冷盐水灌注导管，预设能量30W、预设温度43℃,盐水灌注速度在放电过程中为17mL/min、放电间歇2mL/min;冠状窦内放电时预设能量20W。
1.5 术后处理与随访 消融后继续口服抗心律失常药物3个月，如无房颤发作3个月后停药。术后前3d给予低分子肝素抗凝，同时口服华法林抗凝，维持INR在2.0～3.0之间。3个月后如无房颤发作，停用华法林。于术后1、3、6、9、12个月时进行随访，随访内容包括心电图、动态心电图及症状。随访6个月，无房性快速心律失常发作则认为手术成功。
2 结 果
2.1 消融过程 12例患者均完成了环肺静脉消融。10例阵发性房颤患者中有7例术中为房颤心律，1例在完成环肺静脉消融后房颤仍发作;另6例在消融放电时房颤终止，其中有5例房颤不再被诱发。3例窦性心律患者在完成环肺静脉消融后，有2例房颤不再被诱发。2例持续性房颤患者在完成环肺静脉消融后房颤仍持续发作。
在第2步消融中，通过Lasso电极标测显示于第1步消融后房颤未终止或房颤仍可被诱发的3例阵发性房颤患者，有2例分别于左上和右上肺静脉标测到快速除极电位并经节段性肺静脉消融后房颤不再被诱发;1例显示肺静脉已电隔离，没有进行肺静脉节段性消融。2例持续性房颤患者，1例通过Lasso电极标测后显示左上肺静脉仍有快速除极肺静脉电位，经节段性肺静脉隔离后房颤仍持续，1例显示肺静脉已电隔离，没有在肺静脉内进一步消融。
在第3步消融中，1例阵发性房颤于前壁心耳基底部标测到快速除极的碎裂电位并经消融后房颤不再被诱发。1例持续性房颤于冠状静脉窦处标测到碎裂电位，另1例持续性房颤于冠状静脉窦处及左心耳处标测到碎裂电位，2例持续性房颤经消融碎裂电位后房颤仍持续，最后行体外电转复。
2例房颤合并房扑患者行右房三尖瓣峡部消融后房扑终止且不可被诱发。
2.2 随访结果 2例阵发性房颤和1例持续性房颤患者于术后2d内有短暂房颤发作，给予胺碘酮应用3个月后，继续随访>3个月未再房颤复发。1例阵发性房颤合并房扑患者术后复发房扑，无房颤复发。
所有患者经6～20个月、平均(10±4)个月随访后均无房颤复发，无左房房性心律失常出现，无并发症发生。手术中放电时间(37±12)min,X线透视时间(35±12)min，操作时间(3.0±0.5)h。
3 讨 论
房颤消融的目的是消除房颤触发点、进行基质修饰，从而预防房颤的发生，对所有的房颤都以一种固定的术式进行消融治疗缺乏针对性，因此不应该拘泥于一种术式和策略，应该彼此之间有一定的借鉴和整合。本研究基于肺静脉和左房连接处在房颤触发和维持方面的关键作用及房颤发病机制的多样性，以环肺静脉消融技术为基础，采用序列的方式并联合当前的其他消融技术分步治疗房颤，具有以下特点。
首先，在具体消融方案的设计上，由于肺静脉和左房连接处在房颤的触发和维持方面起着关键作用，而且临床实践中针对肺静脉的策略亦有90%(阵发性房颤)及80%(持续性房颤)的成功率[45]，那么环肺静脉消融应是治疗房颤的基础策略。通过环肺静脉消融，一是可以消除触发灶，二是可以阻滞触发灶的传出，三是可以进行基质修饰防止折返的形成;其中进行基质修饰可能起着更为重要的作用。因此，本研究的第一步即采用环肺静脉消融。第二步节段性肺静脉消融不同于Haissaguerre等[6]采用的节段性肺静脉电隔离，而是在Lasso电极的引导下对第一步消融后存在的仍可触发房颤的异位兴奋灶进行消融，可视为对肺静脉内异位兴奋灶的强化消融和补充消融，此外也可对肺静脉和左房连接处的基质进一步修饰。第三步消融设计则源于Nademanee等[7]的研究结果，房颤时在心内膜可记录到复杂碎裂心房电位(CFAEs)的部位常常是心房内的缓慢传导区，是形成房颤多波折返的重要支点部位，碎裂电位消融可以终止和预防房颤发生。
其次，本研究以每个阶段房颤不再被诱发作为消融终点。尽管肺静脉电隔离是环状标测电极导管指导下房颤导管消融的传统终点[8]，[9]2096，但少数未刻意实现肺静脉隔离的消融策略亦取得了较好的临床效果[1011]，显示完全隔离肺静脉对于能否改善临床结果可能不是很有必要[12]。而且真正的双向电隔离在临床实践中亦很难达到，以每一点局部双极心内膜电图振幅降低>90%，或双极电位<0.05mV作为消融终点的环肺静脉消融术有45%的患者未能达到肺静脉电隔离[13]。提示此种术式更多地是靠破坏肺静脉和左房连接处房颤基质而发挥作用的，这为本研究消融策略及终点的合理性提供了有力的支持。本研究采用以房颤不再被诱发作为消融终点，由于病例数少，未能有统计学差异，但显示了以房颤不再被诱发作为消融终点是可行的，而且能够识别不需要广泛消融的患者，避免了不必要的消融损伤。
第三，相比Ouyang等[9]2092采用的三维标测系统+双Lasso电极标测技术指导环肺静脉电隔离、Natale电生理室[14]为代表的心腔内超声(ICE)+Lasso电极+三维标测系统联合指导下的消融以及目前国内多数中心采用的三维标测系统+单Lasso电极标测技术指导环肺静脉电隔离[15]，本研究对第一阶段房颤不再诱发者即结束手术不使用Lasso电极进行标测可以节省费用，简化了导管的操作。
本研究结果表明，采用以房颤不再被诱发为手术终点、以环肺静脉消融为基础的分步消融策略是安全可行的。对于阵发性房颤采用环肺静脉消融术式即有良好效果，而对单纯环肺静脉消融不成功者结合节段性肺静脉消融及碎裂电位消融可进一步提高成功率。本研究以每个阶段房颤不再被诱发作为消融终点，能够识别不需要广泛消融的患者，以避免不必要的消融损伤。
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