老年心脏病患者低T3综合征与甲减的鉴别
发表时间：2011-08-22 浏览次数：562次
作者：吴彩兰,白庆双,张伟,葛建萍 作者单位：天津市第四中心医院核医学科,天津
【摘要】 目的 探讨老年心脏病患者低T3综合征与甲减的鉴别。方法 研究对象为88例老年心脏病患者低T3综合征、46例原发性甲状腺功能减退症(甲减)及同期来我院体检的46例正常老年人，用放射免疫分析法分别测定各组血清中甲状腺激素(TH)水平，并对检测结果进行对比分析。结果 (1)甲减组血清中TT4、FT4、rT3含量低于低T3综合征组(P<0.01)，sTSH含量高于低T3综合征组(P<0.01)，统计学有显著性差异。(2)死亡组血清中TT3、FT3、FT4、sTSH的含量均低于存活组(P<0.05)，rT3的含量高于存活组(P<0.05)，统计学有显著性差异;两组TT4值比较，统计学有非常显著性差异 (P<0.001)。结论 老年心脏病患者低T3综合征可帮助临床判断老年心脏病患者的病情严重程度，并有助于预后的判断。根据低T3综合征与甲减的TH水平特点，可有助于鉴别此两种疾病，从而减少误诊率。
【关键词】 老年,低T3综合征,甲状腺功能减退症
老年心脏病(包括冠心病、瓣膜性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病及扩张型心肌病等)，常表现为低T3综合征，特征为TT3、FT3降低，TT4、FT4正常或偏低，rT3正常或升高，TSH正常或偏低，TSH对TRH刺激反应不升高;并且随着疾病严重程度的进展，出现低T3、T4综合征。原发性甲状腺功能减退症(甲减)是老年人较常见的内分泌疾病，文献报道60岁以上者发病率1%～14%〔1，2〕。老年人甲减的临床症状不典型，常可以出现心前区不适、胸闷、心动过缓及心包积液，容易误诊为冠心病。本文总结在2005年1月至2008年12月在我院心脏科住院的60岁以上88例患者的低T3综合征与46例老年甲减的甲状腺激素(TH)水平，并进行对比分析，旨在提高对这两种病的认识，减少临床误诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料
老年心脏病低T3综合征组88例(男34例，女54例)，年龄60～90〔平均(72±11)〕岁;其中冠心病52例，瓣膜性心脏病4例，扩张性心脏病5例，风湿性心脏病16例，高血压性心脏病11例。甲减组46例(男18例，女28例)，年龄62～91〔平均(74±12)〕岁;为原发性甲状腺功能减退、抗甲状腺药物治疗及术后所引起的甲状腺功能减退者。另设正常对照组46例，为本院查体科健康体检者，男16例，女30例，年龄60～84〔平均(73±14)〕岁，符合中华医学会老年医学分会规定的健康老人标准。
1.2 试剂、方法与仪器
受检者均于早晨空腹抽取肘静脉血3 ml离心分离血清，本院甲状腺激素水平正常值范围是:TT3 1.2～3.4 nmol/L，TT4 54～174 nmol/L，FT3 3.12～9.15 pmol/L，FT4 9.11～25.47 pmol/L，sTSH 0.3～4.5 mIU/ml，rT3 0.43～1.15 nmol/L。T3、T4、 rT3、FT3、FT4采用放射免疫法测定，sTSH采用免疫放射法测定;FT3、FT4药盒购自北京福瑞有限公司，其余药盒均购自北京原子高科有限公司，检测仪器为FJ2008PSγ放射免疫计数器。
1.3 统计学处理
各项测定数据采用x±s表示，两均数比较采用t检验。
2 结 果
2.1 各组血清TH水平
老年心脏病低T3综合征组血清TT3、FT3、TT4、FT4含量均低于正常对照组(P<0.01);rT3含量高于正常对照组(P<0.01)。sTSH含量略低于正常对照组，但统计学无显著性差异(P>0.05)。甲减组血清中TT3、FT3、FT4 、TT4及rT3含量均低于正常对照组，统计学有显著性差异(P<0.01);sTSH含量高于正常对照组，统计学有显著性差异(P<0.01)。甲减组血清中TT4、FT4、rT3含量低于低T3综合征组(均P<0.01);sTSH含量高于低T3综合征组(P<0.01);T3、FT3含量略低于低T3综合征组，但无统计学差异(P>0.05)。甲减与低T3综合征血清TH水平比较
2.2 死亡组与生存组TH水平比较
老年心脏病死亡组22例，男8例，女14例，年龄(74±7)岁;存活组66例，男23例，女43例，年龄(73±6)岁，两组年龄在统计学上无显著性差异(P>0.05)。死亡组血清中TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH的含量均低于存活组，统计学有显著性差异(P<0.05)，rT3的含量高于存活组，统计学有显著性差异(P<0.05);两组TT4值比较，统计学有非常显著性差异(P<0.001)。死亡组与生存组患者血清TH水平比较
3 讨 论
大量文献表明许多危重症患者常合并正常甲状腺病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)〔3〕，ESS的实验室检查主要表现4种形式：低T3综合征、低T3、T4综合征、高T4综合征以及其他〔4〕，其中以前两型最为多见。造成低T3综合征的原因可能是:(1)各种心脏病加重时，由于组织缺氧、肝肾淤血使5′脱碘酶活性降低，外周组织T4脱碘障碍，T3降低;(2)心力衰竭时，神经内分泌系统被激活，儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增加，抑制T4转化为T3〔5〕;(3)心力衰竭时，由于缺氧、酸中毒、心肌损害等，均可使T3在组织中的利用增加，血中T3减少;(4)慢性冠心病心力衰竭，合并多脏器损害，机体处于严重应激状态，血中皮质醇增高，抑制了促甲状腺素释放激素(TRH)的分泌及抑制hsTSH对TRH刺激的反应性，导致hsTSH水平低下，T3降低〔6〕。
有研究发现，单纯血清中TT3水平降低仅代表ESS的轻度状态，但随着病情加重，将逐渐发展为更为复杂的低T3、T4综合征，本文死亡组血清TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH的水平均低于存活组(P<0.05);两组TT4值比较，有非常显著性差异(P<0.001)。故低TT4是疾病更为严重的信号，低TT4与死亡率密切相关。血清T3主要参与机体的分解代谢，所以血清T3水平的降低对机体减少能量消耗有非常重要的保护作用。一般认为，低T3综合征是各种疾病状态下出现的一种自我保护调节机制，且其下降程度与疾病的严重性相关〔7〕。动态观察血清甲状腺激素浓度的变化，可以作为全身性疾病观察病情、判断预后的非特异性指标之一。
因老年甲减起病隐匿，进展较慢，临床表现复杂且无特异性，加上老年人记忆力、判断能力和语言表达能力明显减退，以及临床医生对该病的警惕性不高，易造成误诊，漏诊，而造成误诊中尤以误诊为冠心病为多。大量的临床资料表明，老年甲减的误诊率高达50%以上甚至更高〔8〕。甲减组血清中TT4、FT4、rT3含量低于低T3综合征组(P<0.01);sTSH含量高于低T3综合征组(P<0.01)。以此特点可以鉴别老年心脏病低T3综合征与原发性甲减。故对于老年患者伴有胸部不适、心动过缓等症状时，要仔细询问病史，有无甲减的其他症状，并及时检查甲状腺激素水平，从而判断是低T3综合征还是原发性甲减，尽早明确诊断，指导临床用药。
老年心脏病低T3综合征病人的治疗以治疗原发疾病为主。至于是否应用甲状腺激素，多数作者认为不需补充甲状腺激素，认为补充甲状腺激素有时对机体造成更大的危害。但近年一些作者认为试用小剂量甲状腺素治疗也许是一种理想的方法，但一旦出现心律失常或心绞痛，应立即停药观察;对于频发心律失常、有心绞痛发作或近期心肌梗死患者不主张给予甲状腺素治疗。为了安全起见，建议临床使用时应注意定期检测血清甲状腺激素(TT3、FT3、TT4、FT4、sTSH)浓度，但不主张长期使用，一旦患者病情好转立即停用观察〔9〕。
对原发性甲减患者一经诊断，马上给予小剂量甲状腺素治疗，逐渐加量，坚持长期服用，定期检测血清甲状腺激素水平，使甲状腺激素水平维持在正常范围。
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