溶栓治疗急性心肌梗死32例疗效观察

　　作者：张爱清　　作者单位：河北省阳原县人民医院内科

　　【关键词】 急性心肌梗死,尿激酶,静脉溶栓治疗

　　对于没有急诊PCI条件的基层医院，溶栓治疗为急性心肌梗死(AMI)患者最重要的紧急疗法。冠状动脉闭塞后溶栓治疗成功率与冠状动脉闭塞后开始治疗的时间呈正相关，治疗时间离胸痛发作时间越短，血管再通率越高，左心功能恢复也越早[1]。因此，应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，使梗塞相关血管得到早期，充分，持续再开通。我院对32例AMI进行溶栓治疗，取得较好疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2001年8月至2005年3月我院内科收治急性心肌梗死患者85例，所有患者均符合2001年公布的急性ST段抬高性心肌梗死的诊断标准[2]，分为治疗组(溶栓组)32例，其中男20例，女12例;年龄30～70岁，平均年龄58.8岁;前壁梗死17例，下壁梗死6例，前壁+下壁梗死5例，下壁+右室梗死2例，前壁+高侧壁2例。对照组(未溶栓组)53例，其中男42例，女11例;年龄35～85岁，平均年龄64.5岁;前壁梗死18例，下壁梗死21例，下壁+右室梗死9例，心内膜下梗死3例，下壁+前壁梗死2例。

　　1.2 具备以下条件者给予溶栓治疗

　　(1)持续胸痛≥0.5 h，经休息和含服硝酸甘油不缓解;(2)相邻2个或更多导联ST段抬高，肢导联>0.1 mV，胸导联>0.2 mV;(3)发病≤6 h者，若患者来院时已是发病后6～12 h，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛;(4)年龄≤70岁，无溶栓禁忌症。

　　1.3 治疗方法

　　溶栓组用尿激酶(UK，辽宁卫星制药厂)150万 U，用100 ml 0.9%生理盐水溶解后， 30 min内静脉滴入 ，滴入前嚼服肠溶阿司匹林300 mg，以后每日75 mg维持，滴入UK后12 h给予低分子肝素(吉林华康药业股份有限公司)5 000 U皮下注射，2次/d，注射3～5 d。余治疗同未溶栓组，包括卧床休息、止痛、吸氧，静脉滴注硝酸甘油、口服卡托普利和倍他乐克(有禁忌证者待血压、心率和心功能平稳后使用)、他汀类药物等对症支持治疗。

　　1.4 溶栓后判断冠状动脉再通标准

　　参考中华心血管病杂志编委会溶栓疗法参考方案，即：(1)心电图抬高的ST段于2 h内回降50%;(2)胸痛于2 h内基本消失;(3)2 h内出现再灌注性心率失常;(4)血清CKMB峰值提前出现在发病14 h以内。具备上述4项中2项或以上者，考虑再通，但第(2)和(3)项组合不能被判定为再通。

　　1.5 统计学分析

　　计数资料采用χ2检验或Fisher回格表确切概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　溶栓组32例中19例患者符合临床再通的标准,再通率59.4%;4周病死1例(3.1%)，发生急性肺水肿3例(9.4%)，心源性休克2例(6.3%)，心律失常11例(34.4%);未溶栓组53例，4周病死13例(24.5%)，发生急性肺水肿22例(41.5%)，心源性休克17例(32.1%)，恶性心律失常18例(34.0%)。溶栓组患者4周的病死率、心源性休克、急性肺水肿的发生率明显低于对照组(P<0.05),但室性心律失常的发生率2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。溶栓组有1例皮下出血,1例牙龈出血,均轻微,溶栓治疗2 d后自行停止,无消化道及其他严重出血。

　　3 讨论

　　随着人们生活水平的提高,AMI发病率明显增加,严重威胁着人们的生命和健康。研究证明,AMI绝大多数是在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生的,由于不稳定的粥样斑块破溃,继而出血和管腔内血栓形成,而致管腔闭塞,血供急剧减少或中断,使相应的心肌发生严重而持久地急性缺血性坏死,而发生心肌梗死[3]。冠状动脉急性闭塞是AMI发生的根本原因[4]。AMI治疗的关键在于尽早、完全和持续地实现心外膜下血管和心肌水平的血流再灌注,尽可能抢救濒死的心肌、保存左室功能、降低病死率。因为心肌梗死面积或范围与梗死相关血管完全闭塞的时间有关,梗死相关血管持续闭塞30 min以内,临床表现不稳定性心绞痛。持续闭塞30 min～2 h,梗死只限于心内膜下。持续闭塞2 h以上,梗死可扩展到全层2/3。故AMI后为了溶解血栓,开通闭塞血管,及早静脉溶栓治疗应是临床上主要治疗方法。目前常用的溶栓剂有UK、SK等。SK有抗原性,易发生过敏反应,使用受限。UK为纤溶酶原激活剂，是通过激活体内纤溶酶原转化为纤溶酶,从而水解纤维蛋白,使冠状动脉内新形成血栓溶解。国内UK是从成人新鲜尿液中提取,半衰期16～22 min,无抗原性,不引起过敏反应，血中也不存在抗UK抗体，目前为国内首选的溶栓剂。

　　本研究AMI静脉溶栓治疗结果显示,冠状动脉再通率59.4%，溶栓组患者的病死率、心源性休克、心力衰竭的发生率明显低于未溶栓组(P<0.05),但室性心律失常的发生率和Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞发生率2组比较发生率相当(P>0.05)。表明心肌梗死溶栓治疗能降低病死率，改善其预后。许多大规模试验也表明，AMI静脉溶栓治疗能明显降低心肌梗死患者的病死率。溶栓治疗最严重并发症是出血, 文献报道其严重出血并发症的发生率在3%～21%左右[5]，颅内出血发生率0.26%～2.17%,平均为0.39%[6]，最常见的出血是血管穿刺处出血。我院溶栓患者2例发生出血，均非严重出血，未经特殊处理自行停止。因此,尿激酶静脉溶栓治疗操作方便、安全，可作为AMI的一种最有效治疗方法之一。

　　总之，对AMI患者应尽早溶栓治疗，力争达到充分及持续的冠状动脉血流再灌注，从而使AMI住院病死率降低，改善患者预后。

　　【参考文献】

　　1 冯庚.急性心肌梗死的院前溶栓一条件评估和患者选择.中国全科医学，2007，10：13121313.

　　2 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29：1025.

　　3 陈灏珠主编.实用内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.283.

　　4 黄从新.急性心肌梗死的溶栓治疗.中国实用内科杂志,2002,22:452454.

　　5 周玉杰,闫振娴.急性心肌梗死的溶栓治疗.中国实用内科杂志,2006,26:12811283.

　　6 黄德嘉.急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择———欧洲心脏病学会指南导读.中华心血管病杂志，2004，32：195196.