微创治疗高血压性脑出血体会

　　作者：张素娟,丁继武　　作者单位：河北遵化仁爱医院(张素娟);河北省遵化市人民医院(丁继武)

　　【关键词】 外科手术，微创性;治疗;颅内出血，高血压性

　　2003年1月至2009年4月，我院采用YL1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，应用微创技术治疗高血压性脑出血76例，疗效满意。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 76例中，男52例，女24例;年龄34～83岁，平均年龄56岁。其中基底节出血58例，丘脑出血13例，破入脑室5例。入院时有意识障碍62例，有肢体偏瘫58例，失语38例。出血量30 ml以上43例，60 ml以上24例，80 ml以上9例。69例在24 h内完成微创手术，﹤6 h 42例，>6 h 23例，12～24 h 4例。本组病例均经头颅CT检查明确诊断。

　　1.2 血肿穿刺点定位 根据头颅CT片确定血肿量最大的层面距OM线的实际高度，再用标尺测出前额正中距血肿中心的距离，该距离与层面线上高度的交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心的垂直距离即为选用穿刺针的长度，穿刺点要避开重要血管及皮层重要的功能区。

　　1.3 手术方法 常规消毒，局部麻醉，选适当长度穿刺针按操作程序一次性钻透颅骨和硬脑膜后，缓慢推至血肿腔，拔出针芯，拧紧盖帽，侧管连接塑料管，用注射器将液态部分血肿抽出，一般首次抽吸30%～50%,拧下盖帽，插入针型血肿粉碎器，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗残余血肿，如新鲜出血可用500 ml冰盐水加1～3 mg肾上腺素反复冲洗，待侧管排出液体澄清后注入血肿液化剂，选用尿激酶3万U,闭管4 h后开放引流，2次/d，待CT复查血肿吸收后拔管。

　　2 结果

　　术后生存54例(74.1%)，均在术后24 h～1周内拔针。颅内血肿清除率80%～90%，残余部分均在术后2～3周内吸收。随访3个月，术后完全恢复正常16例，部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活16例，需人帮助家庭生活并可拄拐18例，保持意识长期卧床4例。死亡22例(28.9%)，原因：晚期脑疝、脑干功能衰竭、上消化道出血、肺感染。

　　3 讨论

　　3.1 颅内血肿微创清除术的优点 传统的开颅手术需在全身麻醉(全麻)下进行，手术时间长，创伤大，血肿清除过程又增加了脑损伤[1]。而微创清除术采用持续正压连续冲刷液化的方法，且只需局麻下经皮穿刺，损伤轻微，操作简便[2]。

　　3.2 手术适当应 (1)脑出血患者逐渐出现颅内压增高，伴脑干受压体征，如：心率徐缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降或有动眼神经瘫痪;(2)除脑干出血外，幕上脑叶出血≥30 ml，基底节出血≥20 ml，丘脑出血≥10 ml，幕下小脑出血>10 ml及脑室出血均可行此手术，但对出血量>100 ml有明显高颅压脑疝征象者应采用开颅手术为主。本组9例入院时已有脑疝，微创后脑疝无法缓解死亡。

　　3.3 手术时机 有学者认为在脑出血发病后3 d经皮穿抽吸脑血肿很困难，且有引起再出血的顾虑，故不主张超早期穿刺抽吸[3]。动物实验和临床观察，高血压脑出血在发病后20～30 min内形成血肿，出血自行停止不再扩大。出血6～7 h血肿周围开始出现水种，这种继发性改变不断加重，甚至造成不可逆性脑损害。说明血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血6 h，因此主张超早期(6 h内)手术[4]。

　　3.4 预防和治疗再出血 (1)有效控制血压;(2)保持患者安静状态;(3)定位准确;(4)抽吸动作轻柔，负压不宜过大抽吸量适度或分次少量抽吸，如遇新鲜出血可用冰盐水500 ml加肾上腺素1～3 ml反复冲洗，多能止血。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社,1998.686690.

　　2 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道.中国神经精神疾病杂志,1996,22:223.

　　3 罗毅男,朱晓波,鲁志成,等.CT定位尿激酶溶解治疗高血压脑出血.中风与神经疾病杂志,1998,5:241.

　　4 王忠诚主编.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京:北京出版社,1994.53.