无痛性心肌梗死52例临床分析

　　作者：刘福亮　　作者单位：临沂市河东区人民医院心内科，山东 临沂

　　【关键词】 无痛性心肌梗死;临床特征;预后

　　胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛，是急性心肌梗死(AMI)的特征性改变。但有相当一部分AMI患者从起病，甚至整个病程中都无胸疼发生，甚至无任何症状，称无痛性心肌梗死(painless myocardial infarction,PMI)。溶栓疗法是AMI早期心肌再灌注的主要措施之一，尽早溶栓至关重要。在AMI发病后2～6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%[1]，患者缺乏典型胸疼，是造成就诊延迟、丧失最佳治疗时间的一个主要原因。本组资料将PMI与伴有胸痛的急性心肌梗死(chest painfal myocardial infarction,CPMI)进行比较，旨在探讨PMI患者的临床特征，减少漏误诊，有效治疗，改善预后。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004—01～2007—12我院住院符合AMI诊断标准[2]的AMI患者116例，根据有无胸痛分为胸痛(CPMI组)和无胸痛组(PMI组)。PMI组52例，其中男25例，女27例，年龄46～81岁，平均(63.4±7.2)岁，60岁以上33例(63.5%),2型糖尿病病史25例(48.1%);CPMI组64例，其中男39例，女15例，年龄38～76岁，平均(54.6±3.5)岁,60岁以上25例(39.1%)，2型糖尿病病史21例(32.8%)。52例PMI患者中突发胸闷、憋气13例，呼吸困难11例，以胃肠道症状(腹痛、腹泻、恶心、呕吐等)为主要表现9例，以室性心律失常为首发症状5例(其中2例伴左束支传导阻滞)，低血压休克4例，心脑综合征3例，异位痛(牙痛、颈部痛、上颌痛)2例，完全无症状5例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 溶栓治疗

　　参照中华心血管病杂志编委会制定的“急性心肌梗死溶栓参考方案”[3]，PMI组5例、CPMI组46例行溶栓治疗。具体用药为：尿激酶(UK)溶栓治疗40例，UK150万单位于30min静脉滴注，溶栓后6h测定活化部分凝血酶时间(APTT)，待恢复到对照时间2倍以内(约70s)，开始予肝素皮下注射，每日2次，共5～7d。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗11例，rt-PA50mg(8mg静脉注射，42mg于90min静脉滴注)，用rt-PA前先静脉注射肝素5000单位冲击量，继之肝素700～1000单位/h持续静脉滴注48h，再改为7500单位皮下注射，每日2次，连用3～5d。2组溶栓前阿司匹林300mg嚼服，之后100mg口服，每日1次。常规治疗包括吸氧、镇痛、硝酸酯类药物静脉滴注、β受体阻滞剂及应用ACEI等。

　　1.2.2 观察测评

　　溶栓开始后，连续进行24h心电图、血压、呼吸监测，严密观察患者胸痛缓解情况、心电图ST段回落情况、再灌注心律失常、CK-MB峰值提前时间等。根据临床评价冠状动脉再通的标准[3]，判断2h再通率，5周病死率，分别计算两组并发症发生率。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料以均值±标准差(x±s)表示，两组间比较应用非配对资料t检验;计数资料用卡方检验，以P<0.05为差异有显著意义。

　　2 结果

　　2.1 无灌注

　　PMI组3例，CPMI组9例。ST段于监测的24h内持续抬高，但有持续下降趋势，其最高值(监测第1小时)与最低值(监测第24小时)差异无显著意义(P>0.05)。室性心律失常于监测的24h内散在发生，其最高值(监测第2小时)与最低值(监测第20小时)差异无显著意义(P>0.05)。

　　2.2 两组溶栓成功比较

　　PMI组5例中成功2例(40.0%)，CPMI组46例中成功37例(80.4%)。ST段于深栓开始前抬高显著,再灌注第1小时明显下降,再灌注第2小时 ST段迅速下降且幅度>50%,与再灌注前比较差异有非常显著意义(P<0.01)，至不规则灌注4h开始趋向稳定至较低水平。室性心律失常再灌注前平均为阵次，再灌注第1小时最多为阵次，与再灌注前比较差异有显著意义(P<0.01)，6h后明显减少为阵次。血清CK-MB峰值提前至(10.5±2.6)h。

　　2.3 两组临床情况比较

　　PMI组与CPMI组比较，静脉溶栓例数、IRA再通率差异均有非常显著意义(P<0.01);住院并发症、5周病死率，差异亦有非常显著意义(P<0.01)。

　　注：与CPMI组比较，P<0.01，P<0.01。

　　3 讨论

　　3.1 PMI患者就诊时间延迟，静脉内溶栓率低，预后差

　　溶栓疗法的目的是使梗死相关血管早期(30～90min)、完全(血流达TIMI3级)及持续开放;缩小梗死面积、改善心脏功能，使住院患者心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、室间隔破裂的发生率明显减少;出院后运动耐量和生活质量得到改善[1]。此疗法使AMI的30d病死率由25%～30%降低为7%～8%;溶栓最佳时间是发病后2～6h,12h内疗效肯定，缺乏典型胸痛是致患者就诊时间延迟;丧失最佳治疗时间的一个主要原因。本组52例PMI患者中仅有5例接受静脉溶栓治疗，溶栓成功2例(40.0%)，而CPMI组64例中有46例接受静脉溶栓治疗，是PMI组的9倍多，溶栓成功37例(80.4%)，PMI组并发症(心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克等)发生率、住院5周病死率均较CPMI组高(P<0.01)，提示PMI组较CPMI组预后差。因此，应对冠心病高危人群及冠心病患者普及AMI有关知识，尽量缩短就诊时间，及早诊治。

　　3.2 PMI的发生率及危险因素

　　PMI患者以高龄、女性及有糖尿病、心功能不全、脑卒中史为多，与国外报道的PMI患者临床特征基本一致[4]。本组资料中PMI占心肌梗死患者的44.8%且60岁以上，占63.5%，这与老年人同时合并多种慢性疾病致临床表现不典型有关。如PMI并发脑梗死、神经系统与心肌梗死症状可同时或在短期内先后出现，称为“心脑卒中”，因脑供血不足致意识障碍、感觉迟钝而掩盖心肌梗死症状。故凡是老年人特别是已确诊为冠心病者，发生心肌梗死常以心功能不全、消化道症状、呼吸系统症状、脑部症状、心律失常等为首发症状，也可完全无症状[5]，本组5例(9.62%)，值得患者及家属、首诊医师的高度警惕。本组资料提示PMI组女性患者明显多于CPMI组，绝经期女性AMI的发生率随年龄增大而增多，发病率较男性增高，国内外资料均已证实[6]。本组资料提示，PMI组患者有糖尿病史占48.1%，明显高于CPMI组。糖尿病患者出现心肌梗死时多为PMI，其原因认为是糖尿病可发生自主神经疾患，侵犯交感神经和副交感神经，引起传入神经病变，心脏痛觉减低，导致其发生心肌梗死时心前区疼痛减低之故[7]。美国心脏协会称“糖尿病是冠心病的等危症”，故糖尿病患者应高度警惕PMI。有时心电图可缺乏典型改变，如合并左束支阻滞、预激综合征等心律失常，可影响心电图的分析。当原有AMI的相对应部位发生新的梗死时，可使原梗死图形消失等，故临床医生应熟悉心电图的特殊变化，以减少漏诊。

　　综上所述，由于发生PMI时临床症状常不典型，甚至无症状，易漏诊或误诊，故对具有糖尿病史、心功能不全史、脑卒中史来院就诊的高龄女性应高度警惕是否为心肌梗死，及时进行全导心电图、血清心肌酶及肌钙蛋白检测，及早诊断，有效救治，改善预后。

　　【参考文献】

　　[1]胡大一主编.心脏病学实践2002规范化治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002，119120

　　[2]中华医学会心血管分会. 急性心肌梗死诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2001,29(12):710725

　　[3]中华心血病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓参考方案[J].中华心血管杂志，1999，24，328329

　　[4]Ganto JG,Shlipak MG,Rogers WJ,et al.Prevalence, clinical characteristics,and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain[J].JAMA,2000,283(24):32233229

　　[5]李先维.老年不典型急性心肌梗死首发症状与误诊分析[J].临床荟萃，2000，17(1)：53

　　[6]严章林.无痛性心肌梗死[J].国外医学心血管疾病分册，2003，30(5)：276279

　　[7]李清明.2型糖尿病与心血管疾病[J].中国医刊，2001，36(3)：56