低分子肝素与单硝酸异山梨酯治疗不稳定性心绞痛130例疗效观察

　　作者：刘金华,赵丽影　　作者单位：136100吉林省公主岭市中心医院内科

　　【关键词】 低分子肝素 单硝酸异山梨酯 不稳定性心绞痛

　　资料与方法

　　2005年1月～2008年1月住院的130例不稳定性心绞痛患者，均符合(世界卫生组织)WHO制定的不稳定心绞痛诊断标准，男86例，女44例;年龄43～71岁，平均58±125岁;体重45～93kg，平均72±136kg;其中有高血压病史70例，高血脂病史46例，陈旧性心肌梗死12例，糖尿病26例，吸烟74例。纳入和除外标准纳入标准：①恶化劳力型心绞痛;②轻微活动即诱发的初发型心绞痛(1个月内);③静息型心绞痛。上述任何一种心绞痛病人，在入选前12小时内仍有心绞痛发作，或48小时内发作次数≥2次，同时具有以下心电图变化之一：至少2个相邻导联的ST段下降≥01mV;缺血性T波倒置;ST段抬高;存在ST-T伪改善，若无心绞痛发作时的心电图，则症状必须典型方可入选。除外标准：①NYHA心功能≥3级;②清醒时心率≤60次/分;③病窦综合征;④收缩压≤90mmHg;⑤对肝素高敏者;⑥血小板显著下降，出凝血功能障碍;⑦肝肾功能障碍;⑧易于出血的活动性消化性溃疡或器官损伤;⑨出血性脑卒中。

　　方法：全部病例均在常规治疗基础上(如吸氧、FDP、速效救心丸、硝酸酯类、阿司匹林片口服)加用低分子肝素(海普宁)04ml腹壁皮下注射，每日2次，同时给予单硝酸异山梨酯注射液200ml每日1次静点，疗程7～10天。

　　观察指标：①心绞痛发作次数变化。a.显效：1周内心绞痛发作程度和次数减少≥85%;b.有效：心绞痛发作程度和次数减少85%～50%;c.无效;心绞痛发作程度和次数减少≤50%;d.恶化：心绞痛发作程度和次数均差于用药前或发生急性心肌梗死(AMI)。②心电图：a.显效：静息心电图恢复正常;b.有效：ST-T改变≥50%;c.无效：ST-T改变≤50%;d.加重：ST_T改变增加或(和)发生急性心肌梗死(AMI)。③心率和血压的变化及两者乘积;④胸痛持续时间;⑤血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原;⑥随访60天各种临床事件(心肌梗死、心绞痛恶化、死亡)，治疗期间观察药物不良反应。

　　统计分析：应用SAS软件系统分析，计量资料以均数±标准差(X±S)表示，采用t检验。

　　结 果

　　症状缓解情况：心绞痛治疗后显效90例，有效28例，总有效率9076%，心电图显示，显效84例、有效20例，总有效率800%，说明低分子肝素联合单硝酸异山梨酯可明显改善不稳定性心绞痛患者(UAP)的心肌缺血，其中用药1周后每天心绞痛发作次数由68±32减少至25±13，发作持续时间由172±45分/次减少到82±29分/次，两者间有显著性差异(P<005)，且未见心电图及24小时缺血总负荷较用药前恶化或加重。另外有17例患者因持续微泵硝酸甘油60小时不能缓解,而改为肝素联合氯吡格雷片后心绞痛明显缓解，还有25例患者逐渐减少硝酸甘油的用量，以至最后完全停用。结果治疗前后血压、心率等有显著差异(P<005)，凝血功能等无显著差异(P>005)。

　　不良反应：所有患者随访60天，除5例发生急性心肌梗死外，其余均未发生各种临床事件，未见药物相关的严重缓慢性心律失常和低血压、心力衰竭发生或加重，除3例患者腹壁肝素注射部位见少量瘀斑外，均无明显出血。

　　讨 论

　　不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂，结果出现血小板粘附引起的。近年来我院应用低分子肝素和单硝酸异山梨酯治疗130例不稳定性心绞痛患者，收到比较满意的效果。

　　不稳定性心绞痛主要机制为冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、出血，导致局部血小板黏附聚集，诱发腔内不全堵塞性血栓形成或内膜损伤诱发血管痉挛，可独自存在亦可与血栓形成并存，目前多主张采用抗栓治疗，以防止和减少病变部位血栓形成和扩展。常规抗心绞痛药物如硝酸盐制剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等是通过增加心肌氧供或降低心肌耗氧量而发挥作用的，故对于伴有血栓机制参与的不稳定型心绞痛患者效果较差。

　　近年来开始应用肝素制剂及抗血小板药物虽无溶栓作用，但研究发现，在血栓形成初期血小板、红细胞及其他有形血液成分(包括纤维蛋白)的聚集是一个可逆的动态过程，即无外界干预时，有形成分聚集和溶解是同时存在的，只是聚集速度快于溶解速度，最终后果仍是血栓逐渐形成并增大。应用肝素抗凝制剂及抗血小板药物后，抑制了血液有形成分的聚集，间接加速其溶解过程，从而有可能预防冠状动脉内血栓的形成。因此肝素可有效缓解不稳定型心绞痛的临床症状。同时低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，很少与血浆蛋白结合，生物半衰期延长，抗凝效果呈明显的剂效关系，对血小板功能影响少，临床使用很少发生出血现象。其疗效大于或等于阿司匹林，且无严重中性粒细胞减少等并发症。本组患者应用低分子肝素和单硝酸异山梨酯治疗后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油含片用量均显著减少(P<001)。表明低分子肝素和单硝酸异山梨酯能显著缓解不稳定心绞痛的临床症状，由于普通肝素不良反应大，常易诱发出血及止血困难，使其临床应用受到限制。而低分子肝素克服这一缺点，在不同适应证所需的剂量下，并不延长出血时间，对激活的部分凝血酶时间(APTT)没有明显影响，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板结合，极少会引起腹膜后及颅内出血，部分注射部位瘀点、瘀斑，其诱发出血并发症的危险明显降低，故在不稳定性心绞痛的治疗中有广阔的前景。本组130例患者应用低分子肝素联合单硝酸异山梨酯治疗不仅疗效好，且无1例发生严重并发症，说明低分子肝素和单硝酸异山梨酯临床应用的安全性。