经桡动脉入路行冠状动脉介入术致桡动脉痉挛的预防体会

　　作者：焦丹　　作者单位：咸宁市结核病防治所，湖北 咸宁

　　【关键词】 冠心病

　　冠心病是严重危害人类健康的常见疾病,桡动脉入路行冠状动脉介入术(PCI)是有效的治疗手段之一。但是,桡动脉入路行PCI时桡动脉痉挛的发生率相对较高，严重影响了手术的操作。我们对桡动脉入路行PCI的患者术前行硝酸甘油、维拉帕米及安定干预，观察各组药物预防桡动脉痉挛的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2007 年2 月至2007 年11 月间我院行经桡动脉PCI检查或治疗的住院患者180例,男124例,女56 例,年龄27～82 岁,平均63岁。其中急性心肌梗死62 例,不稳定型心绞痛49 例,稳定型心绞痛39例,心律失常23 例,老年性退行性瓣膜病换瓣术前4例,其它3例。均为择期患者，Allen's试验(+)，左室射血分数(EF)>40%，无房室传导阻滞，糖尿病患者术前空腹血糖控制在8mmol/L以下，高血压患者血压控制在140/90mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。以下操作均获得患者及家属签字同意。所有患者随机分为3组(A，B，C)，每组60人，A组经鞘管给予硝酸甘油200μg;B组予维拉帕米250μg;C组为对照组，予生理盐水5～10ml。每组随机分为2亚组(N1、N2，N代表A、B、C)，每亚组30人，N1组术前30min给予安定0.15mg/kg(年龄>65岁者剂量减半)，N2组不应用安定。

　　1.2 穿刺方法

　　术前常规准备后，N1组术前30min给予安定。患者仰卧导管床上,手臂平伸外展30°,手腕过伸位,常规消毒铺巾,消毒区域为手掌至肘关节。选择距桡骨头2～3cm桡动脉搏动明显处为穿刺点，用1%利多卡因1ml 局部浸润麻醉,用Terumo 公司的桡动脉穿刺套装包。采用穿透法穿刺,进针方向与桡动脉走行一致且与皮肤成30°～40°角度,当带鞘穿刺针见回血,继续向前推送并撤出针芯,缓慢回撤塑料套管,见针芯喷血后放入导丝,用刀尖切开穿刺点处皮肤,沿导引钢丝插入6F 桡动脉扩张鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入注入肝素3000U,再各组注入相应药物。PCI术后立即拔出桡动脉鞘，以折叠好的纱布块在穿刺点压迫2～3min, 局部加压包扎,术后2h逐步减压。

　　1.3 桡动脉痉挛判定标准

　　手术中术者感到操纵手术器械困难及桡动脉和手术器械之间存在阻力，患者可有前臂疼痛或发胀感。此时通过动脉鞘管注入造影剂行桡动脉造影可发现桡动脉管径局限性或弥漫性细小。

　　1.4 统计学处理

　　计量数据用均数±标准差(±s)表示, 组间比较采用t检验。计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　A、B、C组痉挛人数占该组样本的百分率分别为5.0%(3/60)、15.0%(9/60)、30.0%(18/60)。A组与B、C组比较，痉挛人数占样本的百分率有非常显著性差异(P<0.01);B组与C组比较，此百分率亦有非常显著性差异(P<0.01)。这说明硝酸甘油和维拉帕米都有解除桡动脉痉挛的效果，但硝酸甘油的效果更好。

　　A组两亚组中应用安定的患者痉挛发生率和未应用安定的患者痉挛发生率分别为3.3%(1/30)、6.7%(2/30);B组分别为13.3%(4/30)、16.7%(5/30);C组分别为26.7%(8/30)、33.3%(10/30)。应用安定的患者较未应用安定的患者痉挛发生率降低，但两亚组间痉挛发生率比较均无显著性差异(P>0.05)。这说明术前安定的应用减少了桡动脉痉挛的发生率，但与未用安定相比无统计学意义。

　　3 讨 论

　　桡动脉痉挛是经桡动脉PCI诊治中最常见的并发症，也是影响手术能否成功的最重要因素。桡动脉痉挛的发生可能与以下因素有关: ①存在高血压或周围血管病; ②上肢动脉硬化导致血管极度迂曲和狭窄; ③未服用钙拮抗剂; ④精神极度紧张; ⑤导管操作对血管壁的直接刺激。硝酸甘油释放一氧化氮(NO)，NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸(cGMP)增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。硝酸甘油扩张动静脉血管床，对周围动脉也有扩张作用。维拉帕米是第一代钙通道阻滞剂，通过调节动脉血管平滑肌细胞细胞膜上的钙离子内流，对外周血管具有明显的扩张作用。安定小剂量有抗焦虑作用，随剂量增加可缓解大脑损伤或局部病变引起的肌肉僵硬和血管痉挛。我们对桡动脉入路PCI患者术前行硝酸甘油、维拉帕米及安定干预，发现硝酸甘油预防桡动脉痉挛的效果强于维拉帕米，安定亚组在预防桡动脉痉挛中有减少痉挛的趋势但无统计学差异。因此，我们建议桡动脉入路PCI术前常规应用硝酸甘油、维拉帕米或者安定等预防桡动脉痉挛的药物，既节省手术时间又减少患者痛苦。另外，提高首次穿刺成功率、选择合适的导管导丝、精确和简洁的导管导丝操作均可使桡动脉痉挛发生率降低。