心脏变时性功能及心率变异在冠心病中的应用价值

　　作者：刘岚,江力勤,孙小平　　作者单位：嘉兴第一医院，浙江嘉兴 314000

　　【摘要】 目的 探讨心脏变时性功能不全以及心率变异在冠心病患者中的应用价值。方法 235例经临床诊断为冠心病患者，应用标准Bruce方案进行亚极量平板运动试验，同步监测血压和12导联心电图，记录运动前，运动中及恢复期的血压和心电图。动态心电图检测分析心率变异、心肌缺血情况。结果 235例冠心病患者平板运动试验中，3支冠脉病变者变时性功能不全者合并有ST段改变，心率变异呈SDNN、HF明显低于单支病变者;并且冠脉事件发生率明显增高。结论 冠心病患者可通过心脏变时功能预测冠脉病变情况，以降低冠脉事件的发生。

　　【关键词】 变时性功能;心率变异;冠脉事件

　　运动试验是冠心病诊断和风险评估的重要手段，心率的变化是运动试验中检测的重要指标之一。人体运动时，或在各种生理及病理因素的作用下，心率能够跟随机体代谢需要的增加而增加的功能称为变时性功能。从静息到极量运动时，只要心率达不到机体的代谢需要可视为变时性功能不良。国外资料表明：运动试验中不能达到预期心率和变时性指数是总死亡率和冠脉事件的预测因子，心率增量与总死亡率和冠心病事件负相关。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选择我院2003年1月至2005年12月，经临床冠状动脉造影术，确诊冠心病患者235例，其中男性137例，女性98例。年龄42～76岁，平均年龄(55.1±7.1)岁。除外心肌病、心肌炎、心包炎、预激综合征、心瓣膜病等。接受平板运动试验后门诊随访3年，观察有无冠脉事件(心肌梗死、变异性心绞痛)的发生。

　　1.2 方法

　　1.2.1 平板运动试验：所有患者均采用GE公司case_cs平板运动仪，试验方法采用标准Bruce方案，目标心率=(220-年龄)×85%;运动前、中、后实时监测12导联心电图和血压，发现心律失常随时记录，在每级运动未、运动终止即刻和运动后2分4分6分8分均描记12导联心电图。

　　平板运动试验阳性的诊断标准：①运动中出现典型心绞痛。②运动中或运动后出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV。如原ST段压低者，运动后应在原基础上再压低0.1mV。③运动中血压下降[1]。

　　1.2.2 变时性功能判断：变时性指数等于心率储备与代谢储备的比值，正常范围为0.8～1.3。其中，心率储备率(HRR)=(最大心率-静息心率)/(220-年龄-静息心率)，代谢储备=(运动后代谢值-1)/(极量运动的代谢值-1)。当变时性指数<0.8时为变时性功能不良，当变时性指数>1.3时为变时性功能过度。

　　1.2.3 动态心电图：所有患者均采用美国太空BURDICK无创动态心电图仪及其软件，记录CM1、CM5、CMF导联，进行24小时动态心电图监测，心率变异性情况。HRV采用时域、频域的分析方法：①SDNN：24hR_R间距标准差;②LF：低频功率：频段0.05～0.15Hz;③HF：高频功率：频段0.15～0.40Hz。④LF/HF值。

　　1.3 统计学处理：计数资料数据用卡方检验，计量资料用t检验，以均数±标准差表示，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 冠心病组平板运动试验结果和心脏变时性功能比较，见表1。3支冠脉病变患者的平板运动试验中ST段标准和变时功能不全的阳性率为100%。而2支及单支冠脉病变的患者心脏变时功能不全发生率高于ST段标准，2支ST段标准为55.6%，心脏变时功能不全为74.1%;单支前者为34.5%，后者为39.4%。表1 冠心病患者平板运动试验结果和心脏变时性功能比较(n=235)例

　　2.2 冠心病患者24小时动态心电图监测心率变异的比较，见表2。心肌缺血与HRV的关系：随着冠脉病变范围扩大，SDNN、HF降低，而LF/HF升高。表2 冠脉病变与心率变异性，以及心肌缺血的比较注：与1支病变P<0.05;与2支病变比较△P<0.05

　　3 讨论

　　变时性功能是心脏重要的功能之一，其不仅与受检者多种疾病有关，也和受检者的运动耐量、心功能密切相关。一个有对照组、有冠脉照影证实的前瞻性研究结果表明，运动试验中无ST段下移改变而仅有变时性功能不良者，72%的人有明显的冠脉病变，提示运动试验中变时性功能不良可能是诊断冠脉病变的一个独立而敏感的阳性指标[2]。本文发现3支冠脉病变患者运动试验中ST段异常压低并合并有变时功能不良，冠脉事件的发生率明显高于单纯性ST段改变者。杨静等[3]研究发现运动试验中变时功能不全诊断冠心病的特异性和准确性优于ST段指标。

　　HRV通过分析逐跳心动周期之间的时间变异系数反映心脏自主神经的活动，HRV的时域和频域指标存在着很好的相关性。在频域指标中LF反映交感神经与迷走神经共同作用，其中交感神经占优势;HF主要反映迷走神经张力;LF/HF主要反映交感神经和迷走神经动态平衡[4，5]。迷走神经受损SDNN降低。本文结果显示：SDNN、HF在冠脉3支狭窄患者明显低于冠脉单支狭窄患者(P<0.05)，无心肌缺血的患者与有心肌缺血的患者比较，SDNN、HF明显下降，提示心肌缺血可能是造成HRV异常的机制之一。

　　变时性功能反映迷走神经和交感神经对心率的调节功能。由于静息时心率不能反映自主神经的变时性作用，故需采用平板运动试验来评价心脏变时性功能。运动时心率的改变受年龄、性别、机体情况、自主神经反应及压力感受器反射等多种因素的影响，其中自主神经反应起着主要作用。由此可推测运动时的变时性改变反应心脏自主神经的功能。本文通过对冠心病患者心脏变时性功能以及心率变异变化的探讨，发现冠心病患者，特别是多支冠脉病变患者存在自主神经功能的紊乱，在治疗时应考虑针对改善自主神经功能的用药。

　　【参考文献】

　　[1]陈灏珠，主编.实用内科学[M].第11版，北京：人民卫生出版社，2002，10.

　　[2]郭继鸿.心脏变时性[J].临床心电学杂志，2003，12(4)：267-276.

　　[3]杨静，王国强，刘志华.心脏变时功能测定在平板运动试验中的运用[J].苏州大学学报，2004，24(25)：694-695.

　　[4]吴学勤，张世道.阻塞性睡眠暂停综合症患者的心率变异性[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(4)：265-366.

　　[5]陈莉.老年冠心病患者心率变异性的临床意义[J].临床心电杂志，2005，14：271-273.